电子健康档案在国外四个实践剖析

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如下图所示，这是一个非常典型的病人就诊流程。周一身体一直不错，没去过医院。这天，在公司组织的年度体检中，发现血压有些高，被建议去医院复诊一下。于是，周一去了就近的社区医院。护士周四接待了他，先在本地系统查询，发现没有就诊记录，于是在系统中新建了一条病人信息，全科医师周二对他进行了初步诊断，发现社区的条件有限，无法很好的确认病情和病因，于是给病人周一开出了东区医院的转诊单。周一去了东区医院，医师周三从区域卫生信息平台中获取病人周一的电子病历和相关资料，进行了充分的检查，确认了其病因，于是更新了区域卫生信息平台中有关这次诊疗的相关信息，并给周一开了些药。周一回到家，有些信息记得不太清楚，于是通过3G手机，调阅自己这次的就诊历史。

刚才描述的就诊流程，我从未经历，相信大家和我也一样。不过相信不久的将来，咱们看病就会象描述中的周一那样，方便的就医。因为，现在不断前行中的区域医疗卫生信息平台建设，正是在打造这样的就医环境。

这阵子，由于医改政策的明确和出台，引起了业内不小的震动。未来3年投资8500亿的医改方案，让众多的涉水者们开始关注这块香喷喷的蛋糕，尤其是IT从业者们，由于医疗卫生行业信息化水平的相对滞后，大家的兴趣程度一直不是特别高，但这次的国家指导政策仿佛就是一剂强心针，让大家看到了诸多的希望和对市场的信心。

有感于此，特向大家简单介绍一下有关电子健康档案在国外的一些实践。

目前，芬兰，奥地利，荷兰，英国，加拿大，美国，澳大利亚，法国等众多国家正在循序渐进的进行HL7 CDA（临床数据架构）文档的交互和共享。尽管不同国家在实践过程中，有着各自的特点和思路，但基本上，大家都采用XML格式进行消息和文档的交换，同时，在实践过程中，开始运用Web Service，或者是构建医疗卫生行业的服务总线，尝试SOA的技术架构。

(一) 加拿大的电子健康档案建设（全国范围）

组织14个联邦和省，区域的卫生部门，成立一个非盈利的机构Infoway，统一规划和协调全国的电子健康基础设施的搭建，计划到2009年实现覆盖50%人口的加拿大居民通过这一计划受益。Infoway在这一过程中，既是赞助者，又是投资者，既是干预者，又是开发者。到现在为止，已经投资了十几亿加元，其基于省级的面向服务的参考架构已经建立并在逐步进行实施。

系统建设目标：

• 以病人为中心，存储居民整个生命过程的临床数据
• 支持正确、完整，及时的信息交付
• 允许私有、安全的访问存放于电子健康档案中的有效数据
• 专注于临床相关的数据在跨不同业务和行政组织，司法部门之间的共享
• 允许持续，不断扩展的临床数据增长，同时进行有效的信息生命周期管理，来支持更好的投资回报
• 允许更多的点服务应用和数据来源，导入到电子健康档案；同时让更多的用户访问和使用电子健康档案中的数据；同时支持更多的内科预约检查和决策支持。
• 可互操作，可集成的，基于标准的

为了便于在架构设计和技术实现上更好的运用新技术，更好的整合现有的业务资源和简化组网集成压力，同时最大化重用其业务和技术相关的资源和投资，需要在不同层次进行标准和规范的制定和执行。

架构标准：

• 电子健康档案方案蓝图
• 电子健康档案方案用例
• 电子健康档案方案数据模型
• 电子健康档案方案服务模型
• 电子健康档案方案互操作性规范

数据和消息标准：

• 客户使用端注册：HL7 v2.4 & HL7 v3
• 服务提供端注册：HL7 v3
• 药物信息系统：HL7 v3
• 实验室系统：HL7 v3
• 诊断影像/放射
• iEHR临床消息机制：HL7 v3
• iEHR技术标准
• 公共卫生标准：HL7 v3
• 临床专业术语策略
• 专业术语标准（SNOMED, LOINC, ICD10-CA, CCI）

更进一步制定了区域卫生信息平台的统一技术架构和组网模型，便于不同的区域卫生信息平台之间的互联互通。

区域卫生信息平台信息架构：

区域卫生信息平台组网框架：

不过在实施过程中，也发现了其中的一些不足并做出了相应的调整，这对国内正在如火如荼搭建的区域卫生信息平台有着很强的参考意义,譬如：

• 发现变更管理占据了15%~30%的项目费用，业务需求的梳理，业务流程的优化和业务系统边界在不断的发生变化。
• 发现HL7 v2无法交付真正的电子健康档案的互操作性，v3才是合适的选择（但目前只有Oracle公司在数据模型和存储层直接支持）

(二) 美国田纳西州的电子健康档案建设（省级范围）

田纳西州从2005年开始，运用电子健康档案技术，实施全州的共享医疗服务基础设施建设。方案采用集中部署方式，系统整体运行在州数据中心。通过提供跨州的共享卫生服务，支持辖内的多家医保机构，多家卫生服务机构，7家医疗机构和8000名医护人员，为辖内的200万病人提供全面周到的医疗卫生服务，覆盖全州各个行政区域。

• 系统建设目标包括：
• 统一的药物管理
• 持续的健康管理
• 临床废料的统计
• 减少医疗保险欺诈
• 提升诊疗质量，全面业务视图

• 获得的经验和教训：
• 明确投资模式，同时从政府监管部门给出指导意见

(三) 瑞典斯德哥尔摩郡的电子健康档案建设（区域范围）

瑞典的斯德哥尔摩郡，统辖26个直辖市，拥有190万居民（近20%的瑞典人口），其每年的卫生IT投入在2亿美金左右。

目前，全郡医疗卫生从业者包括22000个全科医师和7000个医院管理者，每天发生500个疾病治疗，60个新生儿出生和6000个牙科诊疗。另外，现有的15个异构医疗卫生系统，大量是在上世纪七十年代开发的，缺乏灵活性和集成性，成为电子病历的信息孤岛。同时，每个医院都存在很强的IT部门，但只有有限的IT预算被用于开发，项目和采购。

因此，斯德哥尔摩郡开始构建跨郡的电子健康档案系统，希望更加便捷有效的为辖内的居民提供高质量的诊疗服务。

系统建设目标：

• 通过一个单一的资料库，支撑以病人为中心的完整生命过程的医疗记录保存
• 通过因特网实现病人主动式自服务
• 有效的治疗流程支持
• 采用SOA技术，面向未来的系统开发
• 面向医疗IT提供通用的存储，Web服务，临床应用，展现和安全服务

建设成效：

• 构建了基础设施预制件，包括通用存储，服务，应用和门户层开发
• 通过在线的病人数据，支持全科医师的业务操作
• 已有应用借助SOA平台，提高服务质量和支撑“单一病人，单一健康档案”的长期目标

(四) 荷兰Gorinchem市的电子健康档案建设（县市级范围）

荷兰西部的Gorinchem市，拥有70个全科医师，30个药剂师，1家医疗服务机构，为辖内的28万居民提供医疗卫生服务。

每当病人从一个治疗中心转诊到另一个，由于无法共享病人电子病历，导致需要进行重复的医疗卫生检测。这一方面给卫生行业带来巨大不必要的成本开销；另一方面，也导致缺乏医疗信息沟通和分享机制，无法提升治疗质量。

通过搭建全市的电子健康档案，为居民提供更好的诊疗体验：

• 建立一个集中的卫生信息库和通讯平台，基于HL7 RIM和HL7的消息机制
• 从每天的病人就诊环节，聚合病人相关数据和临床治疗信息为一个单一的电子病历
• 在HL7 RIM的临床数据库中，保存数据到语义互操作的数据对象

所有信息源来自于全科医师，医疗专家，区域实验室和药剂师

不同的授权用户（包括全科医师，药剂师，药物专家，甚至是病人自身），可以安全的访问保存在HL7 RIM临床数据库的相关信息

从电子健康档案在国外的实践来看，不管区域是怎么划分的，其目的无外乎为辖区内的居民提供便捷，高效，高质量的医疗卫生服务。其建设过程中，更多的借鉴业内标准和利用现有成熟的技术，譬如HL7 v3 RIM参考信息模型，SOA集成等。

关于HL7 v3 RIM的实现，坏消息是只有Oracle公司在数据模型和存储层提供了强有力的支撑，但好消息是，目前Oracle提供的参考实现HTB在国内已在河北卫生厅和中山大学附属医院成功运用。

关于SOA集成，众多的平台技术厂商能够很好的提供，譬如Oracle，IBM和微软等。Oracle的技术特点在于提供全面的跨越不同层次的集成能力，这和Oracle公司的软件发展战略有着很大的关系，Oracle是唯一一个可以提供从磁盘到应用的完整解决方案的公司。