电子病历不容忽视的几个问题

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《电子病历基本规范（试行）》共五章三十六条，对电子病历的认定、要求、条件、管理内容进行了全面系统的阐述。笔者仔细阅读了几遍，总感觉有些内容还需要进一步明确。

首先是电子病历作为一种不同的载体，运用计算机技术、信息技术等技术手段，将医学科学和计算机科学融为一体，具有纸质病历所无法比拟的优越性，《电子病历基本规范（试行）》应摆脱纸质病历的条条框框，发挥电子病历的内涵，使病历内容更丰富。

其次，《电子病历基本规范（试行）》不应满足对我国现行的某一种或几种电子病历系统的状况来制定，应更具有前瞻性，特别是在当前深化医疗体制改革，在建立区域医疗、国民健康档案、社会基本医疗保险及未来病历档案中心的过程中，《电子病历基本规范（试行）》都将发挥具大的作用。

电子病历的定义

《电子病历基本规范（试行）》中对电子病历的定义与《病历书写规范》中病历的定义基本一致，确定的主体是医务人员，过程是医疗活动。电子病历强调的是通过信息系统生成的数字化信息。笔者认为，电子病历应当强调的主体是病人在医疗机构诊治过程中，由医务人员和医疗设备记录的，通过信息系统生成的数字化信息更为准确。

在过去的手工时代，门、急诊病历很难在医疗机构中完整体现，医疗机构往往更重视住院病历的管理，对门、急诊病历的管理并没有像住院病历那样严格和规范。而实现电子病历系统后，可全面获取门、急诊病历的信息，应当将门、急诊电子病历和住院电子病历一并归档和整合，体现出门、急诊病历，住院病历医疗诊治的延伸性与完整性，实现门、急诊病历与住院病历一体化。

涵盖范围

医疗机构应用医疗信息系统所产生的医疗信息比手工时代大得多，而且数据准确、详实。过去很难记录患者在医疗诊治过程中的具体情况，比如: 药品和耗材产地、厂商、供应商、批次、效期；检查、检验具体所使用的是哪个设备；社会基本医疗保险相关的交互信息；费用清单（现阶段更为重要）；电子申请单等信息，如今通过医疗信息系统的应用这些信息都可以获得。

这些信息为医疗机构的医疗服务和管理提供强力的支持，《电子病历基本规范（试行）》应更加明确电子病历的信息范围，发挥电子化的优势，为病历信息的发展指明方向。

存在形式及文档格式

电子病历不同于以往的纸质病历，纸质病历在归档后，白纸黑字（也有其他颜色），装订成册，顺序明确，内容规范，存放在病历管理部门。电子病历在信息系统中，是以数字形式存在，存放的信息不连续（也可以说不确定），有文件格式的，也有数据库格式，存放在一个或多个服务器中。电子病历即使是归档后，也只是电子病历信息系统关闭了对电子病历的一些操作权限，而没有改变电子病历在信息系统中存在的形式。笔者认为，《电子病历基本规范（试行）》应当着重强调运用管理和技术手段，提高归档后电子病历的安全保密性，如建立归档服务器，对归档后的电子病历统一管理，提高人们对电子病历的诚信度。

我们知道，在电子文件系统中，电子信息的文件格式兼容性是个大问题，不同格式的文件需要相应的支持软件打开。《电子病历基本规范（试行）》对病历的“书写”格式进行了明确，而对电子病历的文件格式没有要求，这将对电子病历长期发展带来很多不良的后果，甚至对医疗机构应用的信息系统造成损失，也对电子病历的开发要求不够明确。

笔者认为，在当前网络互联的信息环境中，医疗机构的电子病历不会长期处于“孤岛”状态，随着区域医疗、远程医疗的推广应用，电子病历必将为国民提供更加完善的医疗服务，而现在医疗机构中的电子病历信息，其文件格式还没有统一，特别是一些图像、影像医疗文件，需要专用的阅读软件才能读取，这将严重影响电子病历的利用价值。所以，《电子病历基本规范（试行）》应当站在全局的高度，规范电子病历各种文件的格式，以期达到良好的通用性。

关键词检索

病历除了记录患者的历次医疗诊治过程，为患者长期的医疗诊治提供参考帮助外，同时，病历还是为低年资的医务人员提供学习经验的一种途径，为医学科研和信息统计提供各种数据。随着电子病历的普及应用，随着国民健康档案和区域医疗信息中心的建立，大量的电子病历信息需要汇集，如何在海量的电子病历信息中检索出想要的信息？这需要电子病历系统在建立之初就明确相应的关键词，统一和规范关键词，以提高电子病历检索的效率。

就拿单一的医疗机构来说，现有的电子病历信息系统能否快速检索出上级医师或科主任查房、会诊、危重抢救等类似的信息？如果强调电子病历的开发必需设定关键词检索要素（结构化的电子病历同样需要规范和细化），并规范应用，将对电子病历产生深远的意义。

“第三者”问题

过去医患之间只有两者的关系，医务人员手工记录也只有一个时间，即医务人员手写的时间，可能还会有一个医务人员记录完成的系统时间。笔者认为，电子病历系统以“第三者”的身份出现了，信息系统不单是作为医务人员实现电子病历的一个工具，它直接参与了电子病历中各种信息的形成。

医疗是一个比较特殊的行业，医务人员通常是要先进行诊治或抢救操作，再进行病历记录，但需要记录发生的时间。电子病历系统这个“第三者”的出现，一方面可以规范医务人员按时完成电子病历的记录，深化医疗机构内部的管理；另一方面，医务人员记录的时间和信息系统记录的操作时间可能产生矛盾，有可能造成一些不必要的纠纷。另外，由于处理时间问题，还会引起像多日摆药、药品费用集中一天、患者死亡后产生费用等敏感问题。

电子病历系统引起的时间问题纠纷，有信息系统自身的问题（如: 信息系统是否统一计算机时钟，时钟是否准确，时钟是否可更改等），也有医务人员操作管理上的问题，即是否按照规定的时间完成电子病历的记录。

“电子垃圾”问题

所谓的“电子垃圾”是指无用的、未完成的数据信息（在医生记录的出院小结后还有数据）。电子病历系统作为一个繁杂的管理信息系统，经过众多医务人员的长期应用，系统中难免存在一些“电子垃圾”。如果医疗机构的管理和监控措施完善，“电子垃圾”就会少一些。过去，电子病历必需打印出纸质病历，这样“电子垃圾”会被及时发现并清除。如果我们以电子方式保存病历，电子病历中的“电子垃圾”可能会长期存在。一旦变成有用的“证据”时，后果比较严重。

电子病历与纸质病历的认同，本来这不会是一个问题。但是，在现阶段乃至相当长一个时期，电子病历与纸质病历会双套并存。正像《电子病历基本规范（试行）》所说的知情同意书等那样，电子病历系统还不能和患者进行交互，必需打印出来再让患者签字，信息系统中并没有患者的签字。如果保留原件，电、纸并存管理，不但给医疗机构的病历管理带来很多困难，电子病历也会成为空谈。