二五一医院乐享无纸化

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无纸化存储的具体做法二五一医院从2007年9月开始，采用虚拟打印技术，利用现有的医生、护士工作站等业务系统的打印功能，通过虚拟打印接口，将每个患者的病案资料从医院HIS系统中调出，以PDF格式按病案号长期在线归档、集中存储于电子病历归档库中，方便调阅单个患者完整的住院资料，通过授权开启安全密钥为患者提供病案打印服务。

出院病案只保留、装订患者知情同意手工签名部分的纸质病案，其余包括病程记录、医嘱、检查与检验单、治疗操作单等电子化的病历内容均无需打印，直接保存于医院HIS系统数据库中，以备临床查阅、患者复印、医保咨询使用。

二五一医院实施的电子病历归档与应用系统具有以下5种功能:

1. 在线病历的自动归档

所有在线的电子病历内容，系统都将自动触发归档操作，将没有归档的电子病历转换成标准PDF格式并传送到归档服务器中。

2. 纸张病历的扫描归档

对于没有实现电子化的纸张病历（主要是器材证书与编号等），采用电子扫描的方式，自动转换成标准的PDF格式并存储到病历归档服务器中。

3. 归档电子病历的审核

提供归档病历的审核功能，归档的电子病历必须经过科室和病区的文员和主任审核后，最终由病案室的人员审核、归档。

4. 归档文件的索引检索

提供完整的目录，目录中列出病人所有的电子病历文件中存储的主要标题性内容，并注明是电子归档还是纸张归档，以及纸张归档的种类、编号、顺序及相关内容。

通过浏览归档的电子病历文件，帮助检查、修改或重新填写所对应的索引内容，索引的更新需要授权，工作人员可以提交修改索引的申请，以帮助维护索引的正确性。

根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括: 病人ID、病人姓名、住院号、病人出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断、手术名称、应用耗材、治疗操作名称等重要内容。

5. 按权限分级的打印管理

提供归档电子病历的打印功能，打印电子病历受到严格的控制，除在系统中授权具有打印权限外，还必须验证硬件密钥才能实现打印操作。为了防止病历浏览人员通过屏幕拷贝等方式打印电子病历，提供浏览的电子病历均带有水印，只有具有打印权限并同时拥有硬件密钥的人方能打印出不带水印的电子病历。

系统完整记录了电子病历的打印日志，提醒操作人员是首次打印还是第几次打印。系统还记录了电子病历打印的内容和数量，记载纸张病历的接收人，并将有关身份证件扫描存储在归档服务器中。

对于传统的历史纸质病历，二五一医院采用缩微数码处理技术，实现了病历的彻底无纸化。由于二五一医院于2007年实现了电子病历的归档与无纸化存储，不再产生新的纸质病历，具备了一次性处理历史纸质病历的条件。

二五一医院采用目前最先进的一机双头技术，在生成病历缩微胶片的同时，产生数码影像。这样既保证了历史病历的合法性，也满足了临床医、教、研方便快捷地调阅使用历史病历。因缩微胶片只占用极少量的空间，与传统的纸质病历占用大量的空间和维护成本相比，每年为医院节省的费用相当可观。

无纸化存储成效显著

1. 节约了人力、财力、物力成本

二五一医院每年出院病人约4万人次，如纸质存储需要大量的纸张，还需不断购置病历架和不断增加存储病历的房间。从全面实施电子病案存储后，每份病历的纸质部分平均减少约30余张A4纸，按出院90人/天计算，每天仅出院病历一项便可节约纸张近3000张。从2007年实施电子病历无纸化存储，两年多来我院已节约打印消耗超过100万元。由于病案存储占用的大量空间和维护费用也相当可观，每年直接成本的降低可达150余万元。

2. 优化了病案管理职能

过去，病案室人员主要从事对纸质病案进行整理、装订、上架等复杂繁琐的工作，部分有问题的病案可能会在手中过5次以上才能归档。目前，病案室人员只需整理少量的纸质部分，其余部分在网上进行查对即可，从而使病案室人员从单一的病案整理的工作逐渐解脱出来，将工作重点放在了对病案的内在质量管理上，人员数量也由过去的5人减少到现在的两人。

3. 减轻了护理办公文员的工作负荷

原来护理办公文员需整理由医生在医疗过程中陆续打印或书写的医疗文书、病人的知情同意书，检查、检验科室陆续送回的报告单，护理过程陆续产生的医嘱单、治疗单、生命体征记录单等，工作负荷极大，且容易产生差错。病案电子化存储后，护理办公文员工作大量减轻，按每天节约护理办公文员两小时计算，全院36个护理病区可精简近10个人。

4. 确保病案存储媒质和信息的安全

纸张病案不仅需要一定的空间存放，而且病案以实物形式保存，存在一定的安全隐患，如火灾、潮湿霉变等。病案电子化存储后进行备份可以使病案实体发生根本的转换，从而使其最大限度地保存下去; 另一方面也加强了病案信息的安全，防止信息的泄露、篡改和窃取。

5. 提高了出院病案三日归档率

医护人员对病历不再重复打印，从而减化了出院病案的归档流程，使出院病案三日归档率较前有了明显的提高。实施前后同期相比，出院病案三日归档率从86.97%提高到96.66%，提高幅度比以往采取任何措施都明显。

无纸化存储的基本条件

1. 完整性

已知的各种病历开发工具不能同时把文字、图像、检验、电生理等资料整合到一起，不能解决病历资料的完整性问题。病历是病人的就医记录，包括如下四个部分: 一是医务人员手写，二是信息系统自动生成，三是自然信息，四是诊疗分析记录。我们把以各类自身索引信息形成的不同电子记录，在住院号主索引下以虚拟打印技术形成PDF文件，达到病历资料完整的目的。

2. 及时准确性

对生命体征、电生理、病理、PACS、LIS、窥镜等不同接口方式形成的记录，均要求通过不同的软件及时形成电子记录; 对客观检查检验结果和病情演变分析，要求在规定的时间节点进行记录，不管是自动生成抑或医务人员书写的诊疗分析记录，均要求及时准确，才能经得起病人、医院质控和法律的检验。

3. 不可抵赖性

手写签字库技术和逐级提交后本级不能修改，以及过程病历的实时公开等，已经使电子病历无纸化存储不再成为问题。采取对不合法打印显示水印等技术，使非法终端和不具权限的用户不能获得清洁打印医疗文书，而且还有“加盖医疗文书专用章才可作为法律依据”提示要求，使纠纷出现时只能有一个版本。