电子健康档案切忌拔苗助长

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美国的众多医院和医生必须在2015年之前部署全面的电子健康档案（EHR）及配套技术，那样才能满足政府的指导准则，领取到总额高达数百亿美元的补助金。但一些医疗专家担心，由于最后期限不切实际，很多医院不太清楚应该先开展哪些工作，电子健康档案系统的质量可能会岌岌可危。

丹佛医院（Denver Health）是一家服务于丹佛市一些最贫穷居民的医疗集团，该医院CIO Gregg Veltri认为: “不懂技术的人在制定技术方面的决策，问题就出在时间表上。我不知道是否有人懂得IT系统的现实状况和这些系统的复杂性，特别是当它们集成起来时。如果你加快部署进度，那样只会牺牲质量。”

Veltri表示，他看到美国在电子健康档案方面出现了“糟得不能再糟的局面”，譬如: 安全缺位、系统集成差、缺乏政府认证、临床医师培训难等诸多问题。

为了让通向电子健康档案的道路尽量顺畅平坦，美国政府部门正在制定相应的规则，旨在阐明需要开展哪些工作、如何评估电子健康档案方面的工作。

规则先行

2009年12月底，美国政府发布了世人期待已久的长达556页的规则草案，内容包括电子健康档案的规范和认证标准。这些规则现在已向公众征求意见，确定了4年内完成实施的目标，并且阐述了提高医护服务、医院和临床医师之间共享病人信息方面的最佳实践。

就在今年2月12日，美国医疗保险和医疗补助服务中心发布了《规则制定建议通知》（Notice of Proposed Rule Making）的最终版本，明确了医疗机构应该使用哪种类型的技术，应该如何按照《2009年美国复苏与再投资法案》的规定去申请得到总额达360亿美元的补助金。这笔钱将在2011年到2015年之间发放下去。

去年，美国只有10%的医疗机构应用了电子健康档案; 到2014年，美国政府希望一半以上的医疗机构使用电子健康档案。为了推动这项计划，政府在提供补助金，而且是大笔金额。实施电子健康档案系统的医生最多可领到4.4万美元，帮助支付技术成本; 一家有275个床位的医院通常有资格领取约600万美元的补助金。但临床医师和医疗机构必须证明从政府的2011财年开始，他们“有意义地使用”了电子健康档案，这样才有资格领取全额补助金。没有在2015年之前达到政府指导准则的医院将被削减医疗保险补助金。

到底什么是“有意义使用（meaningful use）”？这一点存在争议。前文提到的《规则制定建议通知》已经回答了这个问题，还详述了部署电子健康档案项目的第一个阶段应该达到什么样的标准。第一阶段的规则预计会在今年春天最终敲定，这些规则注重如何获取编码格式的病人健康数据，如何使用该数据来跟踪病情及协调医护，以及如何部署临床决策支持工具以提升疾病和药物管理水平。

第二、三阶段的规则定于明年和2013年出台，将侧重于改善医护质量、交换结构化格式的病人数据、让病人可以访问健康档案以及采用“循证医疗”。后者将让美国政府能够监管医生如何根据标准疗法来治疗病人，比如说，长期以来如果病人心脏病发作，医生应该开阿斯匹林，但目前仍无法确保医生都这么做了。

虽然规则在分阶段逐步制定，但业内专家、甚至政府官员担心: 仓促部署电子健康档案可能会导致管理难题、格式化问题、错误及兼容性故障。考虑到这一点，爱荷华州的共和党参议员Charles E. Grassley曾在1月写信给美国几家最大的医疗机构，要求提供在过去两年“贵单位的医疗服务人员针对电子健康档案提出来的问题或顾虑”。

“有意义使用”很重要

Reid Conant博士是加利福尼亚州欧申赛德的三城紧急医疗集团的首席医疗信息官，他认为: “有意义使用的原则将改善医疗质量、简化工作流程。”不过他也担心，医院要满足政府标准会有难度，因为它们缺少必要的IT资源，或者因为很难懂得如何合理实施认证厂商的产品。

尽管厂商们的软件和系统可能会获得“有意义使用”的认证，但医院仍不得不以一种满足政府标准的方式来部署这些系统。

Conant举例说: “如果你在部署一款应用软件，但该软件并不是为了符合临床医师支持方面的五项规则而设计的，那么医院就通不过政府的评估。许多类似的问题将涉及到对这些应用软件进行定制。”

Conant还担心，临时规则并不要求“用简明语言”的医嘱作为病人出院医嘱电子副本的一部分。他说: “大家希望能简要概述医生的治疗方案和计划，但这些是不可能用数据元素列表来概述的，这就需要医疗机构来消化和理解。”

Conant大力支持语音识别技术用于所谓的“主观治疗、客观检查、评价、计划”（SOAP）诊疗记录，他希望看到临时规则能满足电子健康档案对叙述文本的要求。换句话说，应当用简明语言来详细叙述治疗。

写SOAP诊疗记录是医学学生要学会的一项基本技能，这是一种通过档案提交病史记录的标准化方法，然后将这些档案与其他医疗服务人员共享。Conant说: “如果他们的确要求医嘱，所有临床医师会非常兴奋。”他使用Nuance通信公司的Dragon Medical语音识别软件。

小医院让人担忧

全美有数千家医疗机构发现电子健康档案部署起来有难度，主要是由于缺少政府指导，丹佛医院是其中之一。除了两家监狱诊所和一家有100个床位的戒毒戒酒治疗中心外，丹佛医疗集团还包括10家设在丹佛最贫穷社区的大众医疗诊所。Veltri表示，丹佛医院的病人中47%没有医疗保险。

Veltri认为，政府官员设定的最后期限在迫使医疗机构部署不连贯的技术，目的只是为了能够领取政府补助金。“我们现在的做法是赶在最后期限之前随便投入系统，领得补助金。许多医生认为，这是在为了达到不可错过的经济目标而牺牲质量。”

Veltri领导的IT部门支持480个应用软件和近6000台PC。Veltri说: “如果把它们都集成起来，我们有130个集成点。要是你在部署电子健康档案方面步伐过快，所有这些相互集成的关系都会断裂。”

Veltri举例解释改用政府设想的医疗系统有多么复杂。他说: “按预定计划，2013年10月我们开始改用国际疾病分类标准（ICD-10）编码，这是由世界卫生组织制定的用于受伤、疾病、症状和病人投诉等方面编码的标准。对我来说，这意味着有27套系统需要升级。从筹集资金的角度来看，这些项目通常需要三四年才能完成。”

“这些升级项目将占用我们2011年的预算和所有资源，我不是被搞得精疲力竭，就是无法为这些项目筹到资金。所以说，政府确实要考虑IT部门的承受能力。”Veltri说。

除了ICD-10，Veltri表示，自己还要满足其他一些事务处理标准，这些标准涉及《健康保险可携性及责任性法案》（HIPAA）的医疗索赔和支付; Veltri还要部署新的门诊和住院病人的电子病历（EMR）系统。不然，他所在医院无法在2013年之前满足政府的“有意义使用”的标准，也无法领到补助金。目前，丹佛医院正在实施电子健康档案，并已经安装了一套计算机医嘱录入系统。

Veltri表示，最让人担心的是那些规模较小、没多少IT人员的医生诊所和乡村医院。“如果不与我们这样的医疗集团合作，它们如何做好服务器安全和虚拟化工作？如何对集群服务器进行容错故障切换？我手下有多个专门小组分别处理这些工作。在那些只有100个床位的医院，它们可能只有5个IT人员; 而我们医院单单负责信息安全的IT人员就有5人。”

遭到医生的阻力

积极推行电子健康档案系统的那些医疗机构面临的一个常见问题是，许多医生和护士抵制这项技术。

来自医生和护士的阻力也是Veltri面临的最大障碍。他说: “我们原以为，所有人会在晚上浏览互联网、使用黑莓手机、使用电脑鼠标应该不成问题; 但结果发现，护士甚至不会使用电子邮件，电子邮件应用软件对她们来说很陌生，她们就习惯于用纸张来处理各项工作。”

Veltri表示，一旦临床工作人员对技术有了兴趣，他们使用技术的步伐就停不下来了。去年11月，丹佛医院历时18个月为护士们部署完成西门子医疗公司提供的Soarian Clinicals工作流程技术。该软件可以帮助护士协调任务、实现病人交接的同步、加快沟通，并促进流程自动化。

“他们很喜欢Soarian的用户界面，立即开始使用该技术。该产品的嵌入式规则引擎让你可以根据输入数据来引导工作流程。这就像是增强版的规则引擎。”Veltri说。丹佛医院还让护士自己参与进来，在为期18个月的部署期间，护士人员总计花了7000个小时帮助调整部署工作、学习如何使用。

Veltri希望更顺畅的工作流程可以确保表格填写合理，从而改进病人医护水平，帮助获得更多的医疗补助金。

最后期限带来混乱

非盈利性组织卫生信息技术认证委员会（CCHIT）的营销主管Sue Reber表示，从某些方面来看，电子健康档案立法反而带来了混乱。针对电子健康档案的技术补助金将在今年10月开始发放（美国政府的2011财年开始于10月），这并没有给理解规则、合理部署技术以及寻求政府补助金来支付费用留出足够的时间。

Reber强调，尽管针对电子健康档案第一阶段完成的补助金最晚要到2014年才开始发放，“但你越晚开始动手，获得的补助金会越少，你在2015年和2016年为了避免受罚而要克服的困难就越大。”

医院实施电子健康档案要比诊所复杂得多，因为系统不是包括一切的捆绑式系统。医院需要逐个科室地部署这些零敲碎打的技术，然后再集成起来。又由于许多医院根本不会将现有的IT基础架构推倒重建，所以它们只好把新的医生和护士文档编制系统、计算机医嘱录入系统和关系数据库与现有系统集成起来。

通常而言，医院开始信息化的时间要比规模较小的医疗机构早得多，但它们是按照科室来采购这些技术的。比如说，一家医院可能为前台实施了病人入院系统，为各科室实施了病人移交系统，为急诊室、化验科、药剂科和放射科分别部署了独立的管理系统，还实施了不同的医嘱录入系统。所有这些系统都是孤立的，可能来自不同的厂商，而且许多医院还对自己的软件进行了定制化开发。可以想象，集成的难度有多大！

CCHIT目前是经美国卫生和福利部授权、有资格认证电子健康档案系统是否“有意义使用”的惟一一家组织，不过政府正在为授权有资格认定电子健康档案系统的组织制定新规则。

据Reber声称，从来没有使用过电子健康档案系统的医生们希望，他们在系统部署后能有12～18个月的时间进行熟悉和适应，之后他们才会有足够的数据来满足“有意义使用”的要求，从而领取补助金。Reber说: “如果你没有做好起码的基础工作，到时会很难获得全额发放的补助金，说不好你甚至还会受处罚。”