“120”病历档案价值何在？

文章来源：泛普软件

天津市急救中心在1999年建立了“120”急救指挥调度网络系统。从2003年开始尝试了院（外）前急救全程信息系统的建设，建立了以病人为中心、以提高院前管理质量为目标的“院前急救病历档案管理系统”。经过系统不断升级，病历档案、急救全程的信息收集整理和完善，至今已经保存了40多万份病历档案。尽管系统中还有很多不尽人意的方面，但是作为宝贵的信息资源，还是具有一定的分析利用价值的，有待对系统数据进行深度挖掘和利用。这些院前急救的电子信息的病历档案，能够成为管理评价院前急救各种管理质量的依据; 成为院前急救对病人救治的法律依据; 成为公、检、法、交管部门刑侦、办案、交通事故等的量刑依据; 成为社会保险、医疗保险的依据; 成为城市建设水平、城市经济水平的标志。

病历档案≠居民健康档案

随着新医改的深入和发展，居民健康档案的建立将被提到议事议程。为什么建立居民健康档案，似乎已经不需要讨论了，接下来要讨论的: 一是居民健康档案怎么建、建在哪？二是谁来利用居民健康档案、怎么利用？要回答这些问题，还需要从病历档案的属性谈起。

广义上说，档案是事件发生和发展的真实记录。病历档案是档案范畴的一部分，是病人疾病发生、症状描述、检查、治疗处置过程的详细记录，是法律凭证。病历档案的载体不仅仅是纸质的，还包括光盘、胶片、数据等材料，且病历档案的存放格式，不单纯是文字格式，还有数据记录、声音格式、视频格式等。

病历档案又分为: 院（外）前急救病历档案（即“120”病历档案）、院内门诊病历档案、住院病历档案。门诊病历档案一般记载得较为简单，很多医院在门诊建立了计算机网络系统，一是为了收费规范化，防止跑冒滴漏; 二是使门诊病历的记载更加规范化，管理水平也初见端倪。但是病历记录本基本在个人手中存放，大多数病人看病后不做长期保存。

住院病历档案一般比较规范。每一份病历从入院开始产生一个住院号，作为某病人在该医院住院的唯一索引和关联号码，无论在医院内部的检验、放射、药房等科室的医嘱费用还是症状描述和治疗方式、处置结果等均可以通过住院号将该病人的病历档案记录得完整准确。但是每一位居民在不同医院住院就医时，又会有不同的住院号产生，各医院之间的病历档案没有关联。

居民健康档案是记载一个公民从出生到死亡的，具有阶段性、概括性、关联性的健康状况的记录。居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件。居民健康档案是居民享有基本医疗卫生服务的重要体现，是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务的有效工具，是各级政府制定卫生政策的参考依据。

病历档案和居民健康档案的区别在于: 病历档案记录了人的生命过程的疾病发生、治疗、好转过程。居民健康档案则相当于人（自然生命过程）和社会进行交往记录的“名片”。人在自然环境、社会环境中，均离不开衣食住行、生老病死两大体系的交往过程，因此院（外）前急救档案和居民健康档案所具有的社会属性的意义远远大于医院病历档案的自然属性的意义。它所记录保存的档案内容涉及范围之广，保存内容之久远，社会不同主、客体“全宗”需求利用率之高是单纯的病历档案所无法比拟的。这里需要说明的是居民健康档案更偏重于常态下的普通内容记载，“120”院（外）前急救档案更偏重于突发疾病、突发事件的记载。

莫忽视 “120”病历档案

居民健康档案既是公民本人和家族的“名片”，又是构成大社会的小“分子”; 既是城市管理的主体成员，又是社会公共安全的主要成份。“120”病历档案既有急救医疗服务过程的记录; 又可从翔实的记录中反应社会医疗资源、政府职能、民生民态、城市规划管理、经济水平等因素。

与居民健康档案相比，“120”病历档案在内涵和外延方面均有明显的区别和作用。

一是居民健康档案更趋向于本区域内的个人医疗行为的记录，更多体现常态下的、居民健康情况生老病死过程档案的自然属性。而“120”病历档案除具有个人医疗行为的记录外，还记录了具有本区域内非常态下的突发疾病、突发事件的医疗资源应用的情况。由于一个城市只有一个“120”电话号码落地，只有“120”具有统一接处警、统一指挥调度、综合调整使用本区域内的医疗资源，所以，“120”可按照医院的应急承担能力，合理分流病人，能够激活居民健康档案的社会属性。

二是“120”是本区域内的唯一代表医疗服务的窗口单位，突发事件的发生和处置“120”第一时间了解、掌握、处置，“120”是各种突发事件信息收集、汇总、上报的最快捷的途径。

三是“120”急救的公益性性质决定了“120”具有政府职能形象，特别是当突发事件发生时，可以在第一时间协同“110、119、122”等政府执法部门协同作战，充分发挥居民健康档案社会属性的作用。

四是“120”病历档案涉及医疗服务信息系统、公共卫生信息系统、医疗保险信息系统，还涉及通信、网络、医疗单位等不同的行业，是属地医疗资源分流的“依据”，是属地医疗救治活动质量评价的“晴雨表”。

国家从关注民生的角度征集居民健康档案的建设方案，恰恰还没有将“120”病历档案与之结合。为此，建议将“120”、院内以及居民健康档案等各种信息资源整合，从病历档案的自然属性和社会属性的节点上，为政府、卫生行政主管部门和老百姓做好档案信息系统的服务。

可以说，“120”病历档案是激活居民健康档案的按钮，是连接医院内病历档案和国家医疗救治信息系统的节点，是为政府和卫生行政主管部门做好民生服务的纽带。

发布：2007-04-21 10:16 编辑：泛普软件 · xiaona [打印此页] [关闭]