隐蔽工程检查记录

隐蔽工程检查记录
（表式C5-1）

编号

　

　

工 程 名 称

　

隐蔽项目

　

隐蔽日期

　

隐蔽部位

层 轴线 标高

隐蔽依据：施工图图号 ，设计变更/洽商（编号 ）及有关国家现行标准等。
主要材料名称及规格/型号：

隐蔽内容：













申报人：
　

检查意见：










检查结论： R同意隐蔽 £不同意，修改后进行复查
　

复查结论：







复查人： 复查日期：
　

签
字
栏
　

建设（监理）单位

施工单位

　

专业技术负责人

专业质检员

专业测试

　

　

　

　

　　　　本表由施工单位填报，建设单位、施工单位、城建档案馆各保存一份。