2015年安全工程师《案例》：某造纸厂中毒事故原因分析

　　一、企业概况

　　某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。企业注册资金71.3万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产 325余万元，职工103人。主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉（4t）2台，变压器（630KVA）2台。主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t.

　　二、事故经过

　　事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。浆池（椭圆形，高2.5m）的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个O.24㎡（0.4m×0.6m）的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。

　　2003年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了，并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来。随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。

　　事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。

　　三、事故原因

　　经调查组调查，确定事故的原因是：

　　（1）周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。

　　（2）厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。

　　（3）企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。

　　（4）有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。

　　问题：

　　1.确定这起事故的事故类别。

　　2.若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况。

　　3.事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。

　　参考答案：

　　1.中毒和窒息。

　　2.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有：

　　（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。

　　（2）使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。

　　（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。

　　（4）关于工作环境方面的状况，包括照明，湿度，温度，通风，声响，色彩度，道路，工作面状况，及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况。

　　（5）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围。

　　（6）出事前受害人或肇事者的健康状况。

　　（7）企业对职工的安全培训情况。

　　（8）其他可能与事故致因有关的细节或因素。

　　3.（1）和（2）为直接原因，（3）和（4）为间接原因。

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