安全工程师《管理知识》第十章：事故报告和调查处理（12）

　　3.事故调查常用的技术方法（大纲要求掌握）

　　事故调查常用的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法和变更分析方法。（4个）我们这里只介绍变更分析方法

　　变更分析方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：（8个步骤）

　　（1）确定问题，即发生了什么。

　　（2）相关标准、规范的确立。

　　（3）辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。

　　（4）影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。

　　（5）辨明变更的特点、特征及具体情况。

　　（6）对发生变更的可能原因作一详细的列表。

　　（7）从中选择最可能的变更原因。

　　（8）找出相关变更带来的危险因素的防范措施。

　　4.事故分析（大纲要求掌握）

　　对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。

　　直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。在事故原因分析时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。

　　（1）在事故原因分析时通常要明确以下内容（7个）：

　　1）在事故发生之前存在什么样的征兆。

　　2）不正常的状态是在那儿发生的。

　　3）在什么时候首先注意到不正常的状态。

　　4）不正常状态是如何发生的。

　　5）事故为什么会发生。

　　6）事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接、间接原因）

　　7）分析可选择的事件发生顺序。

　　（2）事故原因分析的基本步骤：（5步）

　　1）整理和查阅调查资料

　　2）按以下7项内容进行分析

　　①受伤部位；②受伤性质；③起因物；④致害物；⑤伤害方式；⑥不安全状态；⑦不安全行为。

　　3）确定事故的直接原因

　　4）确定事故的间接原因

　　5）确定事故责任者

　　（3）直接原因分析

　　1）机械、物质或环境的不安全状态。

　　2）人的不安全行为。

　　（4）间接原因分析（7方面）

　　1）技术和设计上有缺陷；

　　2）教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；

　　3）劳动组织不合理；

　　4）对现场工作缺乏检查或指导；

　　5）没有安全操作规程或不健全；

　　6）没有认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

　　7）其他。

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