PPP模式在医疗保障领域的运用

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

　　“十二五”时期是我国深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，而健全医疗保障体系则是新医改工作的重中之重。在医疗保障领域中引入政府部门和商业保险机构深度合作的PPP模式，有利于发挥“政府主导公平有力”和“市场机制灵活高效”的各自优势，克服独立提供公共服务时“政府经营低效”或“市场经营失灵”的弊端，切实提升医疗保障能力和管理水平，推动医疗保障公平与效率的统一，为“人人享有基本医疗保障”目标的达成提供强大的动力和保证。bbs

　　一、PPP模式的概念和内涵www

　　PPP(Public Private Partnership)，即公私合作伙伴关系，是指公共部门和私人部门为提供公共产品或服务而建立起来的一种合作伙伴关系。这种关系通常由政府部门与商业企业通过正式的合同来确定，双方在合作过程中发挥各自优势来提供公共服务，共同承担责任和分享收益。自1982年PPP的概念在英国被首次提出以来，特别是上世纪90年代以后，PPP模式被世界各国和国际组织广泛应用于交通、废物处理、教育、国防、医疗、住房等公共事业和基础设施建设。经过大量实践验证，该模式被认为是能够有效解决提供公共服务时“市场经营失灵”和“政府经营低效”问题的一种投资、建设与经营方式。泛普软件-建筑工程项目管理系统

　　PPP的定义和形式在世界范围内并不统一，世界银行、联合国、欧盟、美国和加拿大的PPP国家委员会等组织都对其有各自的界定。但总体来说，PPP是一个意义比较宽泛的概念，它是政府和企业基于某个项目而形成的合作伙伴关系，根据具体项目的特征表现为不同的形式。针对我国目前的应用现状，国内的研究文献中通常根据合作的形式和私人部门承担的责任，将PPP合作分为合同外包、特许经营和私有化三大类型。合同外包指由政府投资，私人部门承包项目中的部分职能，并通过政府付费实现收益，主要包括服务外包、管理外包、DB、DBMM、O&M、DBO

项目管理培训

　　理解PPP模式的内涵，可以把握以下几个方面：一是引入PPP模式的主要目的是为了减轻财政负担或提升政府管理效率，推动政府从繁重的管理事务中脱身出来，专职于监督者角色，实现“管办分离”和政府职能转变。二是PPP模式存在的基础是比较优势与资源互补。政府部门与商业机构在合作中能够各自发挥自身优势，弥补对方不足，实现社会资源的最优配置。三是PPP模式的执行保障依赖于协议或合同，而非行政干预的手段。双方的权利义务将在合作之初落实于文字，如果公共部门和私人部门在实施中存在分歧，则应当依据协议或合同进行处理。四是PPP模式参与各方是平等的合作伙伴关系，要形成稳定、长期的合作伙伴关系，必须通过科学机制满足和平衡各方的利益需求，保证各参与方的权利，达成社会利益和经济利益的共赢。泛普软件-建筑工程项目管理系统

　　二、在我国医保体系建设中引入PPP模式的价值泛普软件-建筑工程项目管理系统

　　当前，我国的医疗保障体系主要包括了四个层次，即：社会基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险和个人商业医疗保险。其中，前两个层次属于社会医疗保险范畴，后两个层次属于商业医疗保险范畴。虽然在传统的观念中，社会医疗保险一直被视为市场失灵的产物，被认为具有很强公共性，应由政府来进行管理。但在近几十年来，受政府管理一些问题暴露、新公共管理运动和PPP模式推广等影响，社会保险的理论和实践发生了深刻的变化。改革现有的政府管理方式，在社会保障等领域中引入商业竞争机制，已经成为全球社会保障事业发展的新潮流。blog

　　(一)政府部门独立提供基本医疗保障的不足pmp

　　从国内外的一些实践经验来看，完全由政府部门提供的基本医疗保障正面临着以下方面的问题：一是自办自管监督难到位。虽然有财政和审计部门进行监管，但自办、自管、自查为主的管理方式仍然缺乏有效的约束机制，各种违规问题在许多地方仍然广泛存在。仅2012年3月至5月组织的全国社会保障资金审计结果就显示，全国职工医保、居民医保和新农合共挪用或违规运营医保基金1.4亿元，向不符合条件职工报销医疗费用1672万元，医疗机构通过滥开药物、虚报人数、虚假病例、虚假发票等手段套取医保资金2.87亿元，未正常到位的居民医保和新农合资金41.73亿元。二是对医疗服务提供者的行为约束能力不足。现有医疗服务费用控制不力既有制度不健全、缺乏约束手段的因素，也有“花别人的钱办别人的事”导致查处动力不足的影响。在当前新医改中，提出要逐步引入总额预付、按病种和人头付费等方法控制医疗费用增长，部分地区也已经开始了试点。但这种费用约束机制的使用对临床路径、经济社会环境、不同地区不同级别医院差异性等内容的研究要求很高，仅仅依靠政府力量开展客观研究的压力很大。三是管理和技术水平不平衡。部分地区对基金的测算不科学，存在过多结余或超支问题。部分地区结算和管理系统开发能力不够，未能实现实时结保或系统运行不畅。部分地区服务网点建设和管理未能到位，无法较好履行服务和审核的职能。四是财政投入局部不足。在很多财力不足地区，存在着社会医保筹资水平低、补贴资金不能足额及时到位、管理费用投入不足等问题。事实上，PPP模式在西方的兴起，直接的一个原因就是财政危机的逼迫。而改革政府行政管理方式，引入市场机制，可以提升管理效率，花更少的钱办更多的事，有效缓解快速增长的公共服务及社会福利需求和税收增长不足之间的矛盾。

　　(二)商业保险公司独立提供基本医疗保障的不足泛普软件-建筑工程项目管理系统

　　社会保险以“人人享有基本医疗保障”为目标，强调大众普及性，对低收入和健康状况不佳者还会给予一定的政策优惠支持。而商业保险由独立经营、自负盈亏的商业保险公司经营，以利润最大化为目标，在严格的权利和义务等价交换前提下提供医疗保险服务。如果完全交由市场去运营社会保险业务，给予保险公司和投保人充分定价权和选择权，投保人的逆选择将导致低风险和高风险者各自选择与其风险水平相近的计划和费率水平，商业保险投保者则只能选择将费率水平与投保人身体健康水平严格挂钩，最终必然导致低收入和高风险者被排除在外，无法实现社会保险的广覆盖和均等化目标。如果能用行政手段在投保阶段予以干预，比如允许高风险者以社会平均健康风险相对应的保费水平投保，强制要求所有低风险者以略高于其风险水平的保费水平投保，对收入低于平均保费承受能力的困难人群给予相应财政补贴，商业公司经办社会保险市场失灵的根源问题也就能够得到较好的解决。泛普软件-建筑工程项目管理系统

　　(三)政府部门与商业保险公司以PPP模式管理社会医疗保险的优势泛普软件-建筑工程项目管理系统

　　政府部门和商业公司独立提供医疗保障存在“政府经办低效”和“公司经办失灵”的不足，但其各自又具有“政府管制公平有力”和“市场竞争灵活高效”的优势。政府部门和商业保险公司以合作伙伴的模式共同提供社会医疗保障，可以取长补短，推动社会医疗保障制度在“互助共济”原则下达到公平和效率的统一。

　　1、推动政府加强监督确保政策目标实现。让一个政府部门具体经办医疗保障等事务，让另一个政府部门对其进行外部监督或主要依靠其自我约束，并不能够保障监督的独立性和公正性。当具体经办部门沉溺于繁琐的经办管理事务甚至产生了自身的利益诉求时，不仅会导致低效的官僚式管理，还很可能会偏离原有的政策目标。对公共性质的服务进行分解，将商业机构能够承办的部分推向市场，将市场无法解决的部分和监督责任留给政府部门，有利于推动政府转变职能，集中力量于领导人、协调人和裁决人的角色，以独立公正的视角确保原定政策目标的实现。service

　　2、引入竞争机制提升医疗保障服务水平。竞争是效率和创新的最有效推动力。体制单一、完全行政化的社会保障经办形式缺乏竞争的压力，缺乏提高服务质量和约束医疗费用过度增长的内生动力。只有引入竞争性的外部独立机构，独立决策、预算约束、利润导向的商业运营机制才能在市场竞争中发挥出活力，经办机构才会在内生动力的鞭策下，积极采用现代化经营机制控制经办成本，不断完善专业化管理和技术控制医疗费用，努力创新改善服务方式以获得客户的满意。泛普软件-建筑工程项目管理系统