安全工程师《企业职工伤亡事故调查分析规则》(一)
1 名词、术语
伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒。
2 事故调查程序
死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查,可参照执行。
2.1 现场处理
2.1.1 事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。
2.1.2 认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。
2.1.3 为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
2.2 物证搜集
2.2.1 现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。
2.2.2 在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。
2.2.3 所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。
2.2.4 对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。
2.3 事故事实材料的搜集
2.3.1 与事故鉴别、记录有关的材料
a.发生事故的单位、地点、时间;
b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;
c.受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况;
d.出事当天,受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置);
e.受害人和肇事者过去的事故记录。
2.3.2 事故发生的有关事实
a.故发生前设备、设施等的性能和质量状况;
b.使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;
c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;
d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;
e.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;
f.出事前受害人和肇事者的健康状况;
g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。
2.4 证人材料搜集
要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。
2.5 现场摄影
2.5.1 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2.5.2 可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。
2.5.3 事故现场全貌。
2.5.4 利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容。
2.6 事故图
报告中的事故图,应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
3 事故分析
3.1 事故分析步骤
3.1.1 整理和阅读调查材料。
3.1.2 按以下七项内容进行分析:见《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—86)附录A.
a.受伤部位 b.受伤性质 c.起因物 d.致害物 e.伤害方式 f.不安全状态 g.不安全行为
3.1.3 确定事故的直接原因。
3.1.4 确定事故的间接原因。
3.1.5 确定事故的责任者。
3.2 事故原因分析。
3.2.1 属于下列情况者为直接原因。
3.2.1.1 机械、物质或环境的不安全状态;
见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态。
3.2.1.2 人的不安全行为:
见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为。
3.2.2.2 属下列情况者为间接原因。
3.2.2.1 技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;
3.2.2.2 教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;
3.2.2.3 劳动组织不合理;
3.2.2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误;
3.2.2.5 没有安全操作规程或不健全;
3.2.2.6 没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;
3.2.2.7 其它。
3.2.3 在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析。
3.3 事故责任分析
3.3.1 根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;
3.3.2 在直接责任和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者;
3.3.3 根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。
4 事故结案归档材料
在事故处理结案后,应归档的事故资料如下:
4.1 职工伤亡事故登记表;
4.2 职工死亡、重伤事故调查报告书及批复;
4.3 现场调查记录、图纸、照片;
4.4 技术鉴定和试验报告;
4.5 物证、人证材料;
4.6 直接和间接经济损失材料;
4.7 事故责任者的自述材料;
4.8 医疗部门对伤亡人员的诊断书;
4.9 发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
4.10 处分决定和受处分人员的检查材料;
4.11 有关事故的通报、简报及文件;
4.12 注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
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