2015年注册安全工程师事故案例分析模拟试题(二十六)
南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故
1995年3月4日下午2:20分,溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体,造成3人死亡的重大死亡事故。
事故经过:
化丁分厂磺酸车间于92年10月竣工投产,产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段,共四个离心机,离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回,该离心机属SS型三足离心机,是用于麻纺产品脱胶用,在本厂使用时间较短,购回时经认定为九成新,当时,配套电机为普通电机,转速为960r/n,后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于1994年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由某铜矿转让)现已使用两年并历次修理,该离心机其他部件都不同程度地进行过修理或更换部件。
1995年3月3日上午8时,1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断,经电工曹小荣(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮,渗水引起短路所致。后经拆山由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4口上午,于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试,史用万用表12×1K测量绝缘程度,指针不动,认为可装,并装好后空试电机时发现调速电机不转,控制器失灵,随即便换上一只新控制器,经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机,转速额定50~100转/分,于上午10时左右开始投料生产,由操作工陈百根、徐金根一组投料四次,出成品约400kg左右,未发生异常现象,在第五次投料完毕后,即下午2:20左右,离,心机突然解体,外套和机座,机脚向西南方向飞出,离心机内衬向东北方向飞小,将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤,并把距离离心机4m的吸收工徐孝全同时砸伤,事故发生后,车间人员立即向厂部汇报,全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4:00抢救无效死亡,徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6:00在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。
这起事故造成的经济损失达10.415万元。
1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因;
2.整改建议。
答案:
1.事故原因分析如下:
(1)事故的直接原因:
1)1号离心机完好程度差,无法保证系统的安全运行:
①转鼓与鼓底连接的不锈钢铆钉仅剩总数的1/6,其他代用的螺栓材质差、数量少(仅剩9只)、直径小(为M10螺栓),在腐蚀条件下工作,强度也下降,所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的1/3左右;
②转鼓上应有三道腰箍,而实际上没有,这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓和轴接头的焊接缝遇一定的离心力时发生崩绽、断开;
③支承转鼓的三只摆杆(三足)内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用,使得离心力在局部增大。
2)因调速电机及电气线路等原因,离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件:
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符,电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右,并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加;
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速,使得离心机的离心力突然增大。
由于以上两方面的原因,导致在下午上班后的离fc机运行过程中,线路发生短路或断路打欠,控制器失控,电机增速带动离心机的转速增大,离心力成倍增加。(速度是影响离心力最突出的因素),转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处),转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化,由于高速旋转的转鼓和物抖既产生很大的离心力,同时也产生一个向上方的分力,以致造成转鼓与鼓底的分离,并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩,因而和向一侧飞去并击断了一侧的支撑脚飞离了工作平台,飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离,同时本身还进行着自转,因而增大了作用力和破坏力,导致三人被当场砸伤。
(2)事故的间接原因
1)公司设备管理职能部门软弱无力,缺乏专门的技术人员及必要的管理手段,公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度,对离心机的技术性能和危险性认识不足,也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定,公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。
2)岗位操作规程不健全,操作工没有严格的岗位操作规程可循。
3)安全教育不力,职工的安全知识较差,职工来自农村,文化低、素质差,没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽然企业职工技术素质较低,但未经较大努力开展培训等工作。
2.整改建议:
为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训,杜绝类似事故的发生,针对事故暴露出来的问题,对事故责任单位提出以下整改建议:
(“认真吸取事故教训,进一步提高对安全生产认识,要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件,企业转换经营机制过程中,安全工作只能加强,不能削弱。在新建项目,新增设备过程中,要高度重视安全工作并采取切实有效的措施,加强安全工作特别对技术较复杂,危险性大的设备,更要把安全生产上作摆在重要位置,努力消除设备的不安全状态和人的不安全行为,杜绝各类事故的发生。
(2)必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制;细化各部门和各级各类人员的安全责任,做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人,工作到位。
(3)化工企业对员工素质要求较高,公司应全面开展、落实安全教育培训工作,努力提高全厂干部职工素质,尤其是安全素质,要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备、特种设备的操作人员应先教育培训,后上岗作业。
(4)鉴于离心机具属于连续性生产设备,又在强腐蚀的条件下工作,对这类设备要实行定期强制检修更新的制度,做到该降级限制使用的降级限制使用,该淘汰报废的坚决淘汰报废,并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度,以防止类似事故发生。
(5)企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》和国家有关安全标准、规定,对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
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