安全工程师案例分析题（五）

　　［事故经过］

　　1994年1月24日11时25分，东北内蒙古煤炭工业联合集团公司所属鸡西矿务局某  煤矿多种经营公司七井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，死亡99人（其中女职工37人）、伤3人，事故直接经济损失450万元。

　　七井曾于1992年和1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司授予A级质量标准化井。施工七井与六井相贯通的西主运巷，属于技术改造工程，没有设计，矿多种经营公司把此项工程仅作为一般掘进巷道对待。局多种经营公司对该项工程没有引起重视，只是口头同意。没有制定贯通后相应的可靠的隔爆等安全措施。

　　1月24日早6时40分，七井井长刘某、生产副井长刘某，六井井长李某分别召开七井、六井班前会。会议按照矿多种经营公司22日决定，对各井25日停产放假一事做出统一安排和部署，对所属各段队当班的工作做了安排布置。8时左右，七井87人，六井24人分别人井。

　　当天正值公司对各井进行月末验收，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等4名测工人井，对左三、右四、右二工程工作面进行检查验收。

　　七井于9时停电，七井左三工作面风电闭锁装置，因故障于1月22日拆除，至24日仍未能及时更换。井下停电停风，引起瓦斯积聚。

　　停电后，工人仍在井下工作。11时25分，在左三工作面，放炮员正在进行放炮作业，其他人员处于躲炮位置。因放炮员违章使用煤电钻电源插销，明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。

　　在99名遇难者中，七井遇难人员多为冲击伤，而六井遇难人员均为一氧化碳中毒，冲击伤不明显。

　　当天，七井主任工程师黄某和七井各段段长与公司地测科主测王某等4名测工对左三、右四、右二32程工作面地质变化和瓦斯量增加未予以重视，当时验收了左三、右四、右二工程，并于11时许升井。刚升井就听到井筒传出一声轰响，爆炸发生了。

　　事故调查发现，七井制定了工作面停风撤人和瓦斯排放制度，瓦斯巡视员对巡视路线、巡视点和检查时间、巡视记录不清；入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；特种作业人员（瓦斯检查工、放炮工等）未按规定培训考核和持证上岗；对女职工人井问题，矿务局始终没有彻底解决。

　　问题

　　1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。

　　2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。

　　3.提出防止同类事故措施建议。

　　参考答案

　　1.事故原因分析直接原因：在施工左三路切割上山时，由于停电停风造成瓦斯积聚；放炮员违章用煤电钻电源插销、明火放炮产生火花，引起瓦斯爆炸。

　　间接原因：

　　（1）井下通风瓦斯管理混乱。

　　没有执行工作面停风撤人和瓦斯排放制度；拆下的风电闭锁装置没有及时更换，为违章在停风区域内用煤电钻电源插销、明火放炮提供了条件。

　　（2）现场作业组织管理混乱。矿井为了在放假前验收而抢进度，增加入井人员，多工种交叉作业，没有统一调度指挥，造成人员伤亡严重。

　　（3）技术改造工程无设计，上级部门把关不严格。技术改造工程，没有设计，领导重视不够，没有贯通后可靠的隔爆等安全设施，导致事故波及邻井，造成灾害扩大。

　　（4）矿多种经营公司和七井缺乏矿井灾害预防意识。

　　入井人员没有配备自救器；井下没有隔爆设施和消尘洒水系统；矿井没有编制灾害预防计划。

　　（5）职工队伍培训差、素质低，瓦斯检查员、放炮员等特殊工种人员没有按规定培训考核和持证上岗，有的瓦斯检查员无证上岗，没有达到应知应会标准。

　　（6）矿井安全管理标准低，抗灾能力差。存在诸多安全问题的七井，在1992年、1993年被东北内蒙古煤炭联合集团公司多种经营公司连续两年授予A级标准化矿井。

　　（7）对于女职工入井问题，矿务局没有彻底解决。

　　2.事故有关责任者处理意见根据事故原因和责任的分析，经过事故联合调查领导小组研究，对事故有关责任者提出如下处理意见：

　　（1）七井井长刘某，是该井安全生产第一责任者，对通风和生产技术管理混乱负有直接管理责任；生产副井长刘某，负责全井生产技术工作，对井下生产组织和机电设备管理混乱负有直接管理责任。

　　（2）矿长是全矿安全生产第一责任者，对矿多种经营公司安全生产监督检查不力，负有领导责任；矿多种经营公司经理是公司安全生产第一责任者，对七井安全管理负有领导责任。

　　（3）鸡西矿务局局长，是鸡西矿务局安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全管理不力，负有领导责任；局多种经营公司总经理，是局多种经营公司系统安全生产第一责任者，对这起事故负有领导责任，建议给予行政记大过处分。

　　（4）东北内蒙古煤炭联合集团公司总经理是东煤系统安全生产第一责任者，对多种经营公司系统安全工作指导、管理不力，负有领导责任。

　　3.事故教训及防范措施这起事故的主要教训是，煤矿企业及其主管部门法制观念不强，执法意识薄弱，没有认真贯彻执行有关法规、规章；不能摆正安全与生产、安全与效益的关系；东北内蒙古煤炭联合集团公司、矿务局、矿放松了对多种经营公司系统小井的安全管理，降低了安全管理的标准；矿井管理混乱、职工培训教育跟不上，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象严重。建议强化防范措施如下：

　　（1）切实贯彻落实《矿山安全法》和《煤矿安全规程》，强化依法治矿意识，牢固树立“安全第一、预防为主”思想。

　　（2）要理顺多种经营公司系统生产和安全管理体制，落实安全生产责任制，坚持“谁主管，谁受益，谁负责安全”的原则。

　　（3）切实加强对矿务局所属各类小井的管理，严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。

　　（4）鸡西矿务局要按《矿山安全法》规定，尽快研究解决女职工从事井下劳动问题。

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