临床路径在医院质量管理中的应用

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随着各级医疗机构面对着国家医疗保险制度和医药卫生体制改革的逐步深入，和我国加入WTO所带来的重大历史机遇和挑战，国内医疗市场的竞争将日益激烈。在种形势下如何满足社会医疗需求，如何进一步提高医疗质量，为社会提供价廉质高的优质服务，是每一所医院正在密切关注的重要课题。作为新的管理理念和模式---临床路径，它在保证、维持和改善医院的医疗质量，进行医疗质量的正确评价，都可以起到重要的作用，并在此基础上为医疗部门的管理者、计划机构、医院和临床部门的决策提供依据。

　　1 临床路径的概述

　　1.1 临床路径的发展与现状 

      “临床路径”的概念最早起源于20世纪70年代早期，它是在美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力，负担过重的背景下产生的。为了降低失控的医疗费用的增长，美国政府实施了“预先支付系统（the Prospective Payment System,PPS）”等多种策略和措施，控制了医疗资源的适当利用，限制了医院补偿。随着政府对医院支付政策的变化，导致了医院结构和内部运作过程发生了改变，成本控制成为医院获得长期生存能力的关键。

      临床路径在医院临床服务系统过程对“预先支付系统（PPS）”医疗政策适应性改变中孕育而生，并历经了20多年的临床实践逐步完善起来，是医院为服务对象降低花费和有效保证医疗质量服务的一种科学方法。由于施行临床路径确实有效的控制医疗费用及改善医疗质量，所以在最近的5年中得到广泛普及，在美国约有60%的医院已有应用 。20世纪90年代以来，在英国，澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加，然而在发展中国家和亚洲诸国中临床路径还只是零星开始。台湾由于推行了健康保险制度，从1995年开始引入临床路径，实行7年来已经制定了50多病种或手术的临床路径，以外科、妇产科的常见病为主；日本已经开展了2~3年,新加坡也开始运用这个服务模式,并都取得了很好的效果。临床路径亦已成为20世纪以来的一种崭新医疗模式。它主要应用于住院，考虑到疾病的复杂性，允许有25%的病例不进入路径。

　　1.2 临床路径在国内的现状与应用 

      1998年以后，北京、天津、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。北京协和医院于2001年11月开始实施临床路径，在保证医疗质量，控制医疗成本方面做了有益的尝试。首批入选胆囊切除术、肺炎、充血性心衰、阴道分娩4种疾病进入临床路径。实施临床路径后，腹腔镜胆囊切除术平均住院日由9.7天下降为6.6天，降幅为31.96%,住院费用下降了1034.88元，下降幅度为16.59%;开腹胆囊切除术平均住院日由17.9天下降为12.8天，降幅为28.46%,住院花费降低了7217.41元，下降幅度为50.88%;阴道分娩平均下降1.9天，降幅为24.68%,住院费用下降了36.40%;肺炎的平均费用也由19386.10元降低至8081.77元，降幅为58.3l%.总的趋势看，实施临床路径的病例，与全院平均水平相比，其平均住院日呈显著下降的趋势，住院费用也有大幅度下降，最高达58.31%,即要比路径实施前节省一半以上的费用。

　　从2002年10月开始，重庆西南医院对腰椎间盘突出需手术的部分患者（两种术式）实行了临床路径这一单病种医疗质量管理方法。从实施的结果不难看出，临床路径不仅明显缩短了患者的平均住院时间，降低了住院费用，提高了医院的床位周转率，而且，由于临床路径充分体现了循证医学的理念，坚持了持续改进的质量管理原则，所以它又保证了诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性和整体性；根据临床路径的要求，以患者住院时间为序，把具体的服务项目细化到患者在院的每一天，对需要为患者提供的服务项目进行定质、定量、定时、定人，从而使环节质量得到了较好地控制；由于临床路径实施的过程中融合了整体护理等思想，从而把心理护理等服务项目有效地落到了实处；病人版临床路径文本的使用，促进了医患交流，使医院管理部门能及时了解患者对医院工作的意见和建议并对医疗服务工作进行有针对性的改进，提高了病人的满意程度，有利于医院的长远发展，充分体现了以病人为中心的服务宗旨。

　　1.3 临床路径的内涵与理论基础 

      临床路径是一种跨学科的、综合的深化整体医疗护理的工作模式，是由医生护士与其他专业人员对特定的诊断和手术做最恰当的有序性和时间性的照顾计划，使服务对象由入院到出院都依此模式来接受照管，以控制质量和经费，从而减少康复时间和资源浪费。它既可以保证医疗质量，又可降低医疗成本，病人也可得到“人性化服务”的医疗管理方法，并已逐渐成为医疗规范化管理中一种应用最广泛的质量效益型医疗管理模式。

      具体地说它用简单明了的计划方式，将常见的治疗、检查与护理活动立项、细化、标准化，根据住院天数设计表格，使其活动的顺序及时间的安排尽可能达到最优化，使数的服务对象由入院到出院都能依此流程接受照顾，以使其获得最佳的服务，缩短平均住院日，减低医疗成本，减少医疗资源的重复。临床路径的具体内容包括预期效果、评估、多学科的服务措施，病人与其家人相关教育，会诊、营养、用药、活动、检验与检查，治疗和出院计划以及变异的记录等内容，而预期结果是整个计划的目标。

　　临床路径的设计与实施，是“照顾式管理”的延续，是“个案管理”的深化，其包涵了沟通、冲突化解、品质控制与改良、结果测量、人本原理、循证医学和PDCA循环（戴明环）等理论。它已成为医院描述病人的医疗护理服务过程的具体方法和临床过程改进活动中不可缺少的组成部分，而不仅仅是个案管理的工具。

　　1.4 临床路径的制定、实施及评价

　　1.4.1 计划准备工作

      全员教育、成立团队组织，即临床路径委员会或小组、基础信息收集与分析、确定病种或技术。

　　1.4.2 临床路径的制订阶段

      （1）采用方法包括专家制定法、循证法和数据分析；

      （2）路径的样式，如电子病历、表格病例、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等；

      （3）与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指示以评估指示、变异分析等；

      （4）病人版本通俗易懂，形式活泼，能够吸引病人阅读。

　　1.4.3 实施检查阶段

      （1）事前教育与培训；

      （2）严格按路径执行和记录，采取专人监控或智能监控相结合，保证实施的落实；

      （3）分析变异，及时查明原因。尤其是注意分析路径、医生以及病人三者原因。

　　1.4.4 评价改进阶段 

      在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。其内容主要包括：工作效率评价、医疗质量评价、经济指标评价以及病人满意度评价。通过评价改进原有路径或使用改进后新的路径，临床路径不断完善，更符合临床实际。

　　2 临床路径和医院医疗质量管理的关系

　　2.1 临床路径的医疗质量观 

      临床路径的管理思想，是通过规范医疗过程，减少同一病种的不同病人、不同医生的医疗差异，降低医疗成本为目的，它把病人病情和诊疗过程可以以图表的方式直观地表现出来，医生可以一目了然地获取病情和治疗过程的总体情况，因而临床路径运用于医院 管理所体现出的特点在于：

      （1）完整性：它是在对绝大多数同种疾病或状态下病人的有效的临床诊疗过程的归纳统一的基础上，由提供医疗照护的有关专家成员共同研究制定的最佳处置方式；

      （2）合作性：以病人为中心设计出标准的诊疗流程，规范了各级、各类医务人员的诊疗流程，整合和强调部门间的横向联系与沟通；

      （3）时效性：强调各项处置活动及治疗的时间性，减少住院日；

      （4）满意度：通过向病人及家属做宣传教工作，极大地改善了医患关系，促进了医院和患者之间的良好沟通，增加了病人及家属满意度；通过标准的诊疗流程，医院内各部门、各专业人员沟通合作加强，减少并发症发生率，工作人员满意度也相应提高；

      （5）差异性：它承认个案差异和例外情况存在，这包括病人生理、心理、社会等因素的综合影响，通过总结个案差异，能及时发现医院管理系统存在的问题，有利于工作改进；

      （6）标准性：由于是由有关专家共同研究制定设计出的标准诊疗流程，可以成为绩效评定的一些标准；

      （7）效益性：通过标准的诊疗流程，减少了住院时因医护人员治疗程序不同而导致的差异，规范出合理的住院日和住院费用，降低了医疗成本，被认为是一种最受人欢迎的质量效益型医疗管理模式。

　　2.2 临床路径在医疗质量管理中的作用

　　2.2.1 临床路径研究的目的是减少医疗费用和提高医疗质量，医疗质量有两个主要的部分，即决策质量和准确地实施，临床路径研究重点关注准确实施的质量。根据统一标准采取行动。减少其可变性，确定治疗目标。防止错误发生。在不长的时间里，临床路径研究也影响了决策的质量，降低了临床实践的可变性，这也许要归咎于过去医学的不确定性。所以，临床路径研究能够改善医疗质量，降低费用，预防错误，减少不必要的试验，避免不恰当的处理。

　　2.2.2 临床路径作为新的管理方式，是一种医疗模式的转变，是一种个案管理和个案管理人的有机结合，是一种可实际操作性的诊疗标准，是一种病案记录的整体化、规范化和信息共享化。它强调多学科协作，集中医护技专家为病人服务；临床路径将规范具体到天、具体到每个环节；将医疗质量管理从行政管理更多的变为专业管理。它的设计思路是以人为本，针对疾病、环境、心理、人际关系等方面的因素，改变了过去重病不重人、医护配合差、服务不规范的弊病。新方案融入了循证医学、整体护理等方法，强调科学性。比如用药，方案设计好的药物供医生根据病人的不同病情来选用。在法国，通过这种选择用药，药物的利用效率提高40%,不必要的检查也随之减少，规范代替了随意。

　　2.2.3 临床路径的理想目标是做到跨学科的综合性协作，实际上是为住院病人建立一个规范化的质量控制体系。从管理的角度来看，可以将过去质量控制的终末管理，变为环节管理，也就是说将几十种方法中先进的东西融合起来，根据每个病人的病情动态地进行调整。

　　2.2.4 临床路径作为一种新的医疗质量管理办法，同样符合管理学的一般规律。随着社会的发展、医学的进步以及我国对临床路径研究的进一步深入，需要根据PDCA循环的原理，对临床路径进行不断的持续改进。临床路径的目标是为患者提供最佳的服务。因此临床路径要求定期地根据其实施过程中出现的问题以及国内最新进展，结合本院的实际，及时加以修改、补充和完善。因而临床路径又是医疗质量的持续改进过程。

　　2.2.5 临床路径是一种近年来才发展起来的诊疗标准化方法。它以缩短平均住院日、合理执法医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用；不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为；而且，还可与规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。

      在提倡高效的、高品质、低费用的医疗服务改革下，临床路径提供了多专业协作的工作模式；并保证医疗护理等措施在既定时间实现并达到预期的医疗效果，促使了医疗资源的有效利用；同时，通过使用病人版的临床路径，帮助病人及家属了解医护详细过程和时间安排，使患者能积极配合和监督医院的工作，促进了医患之间的交流和沟通，使医院的医疗服务质量得到不断的提高。

      所以，临床路径一方面符合市场经济的要求。有利于医院在当前激烈的医疗市场竞争中处于优胜的地位；另一方面，它能够有效地降低医疗成本和有效地运用资源，符合我国当前的卫生改革政策。最后，由于临床路径提供了标准化的诊疗过程并对其持续监测和定期评价，有利于医疗服务质量的控制和持续改进。所以，研究临床路径在我国医院医疗质量管理中的应用，探索符合我国国情的临床路径实施办法，对提高医疗质量、降低医疗费用、缩短住院天数、促进医疗资源的合理利用、提高医院的竞争力，具有十分现实的和重要的意义。

　　3 临床路径的相关问题及发展趋势

　　3.1 临床路径的相关问题 

      临床路径尽管有许多优点，但临床路径在方法上也存在一些问题，还需要不断完善和发展。它的不足主要体现在：

      （1）临床路径仅考虑了有限的个体，制定的是僵化的计划；

      （2）工作人员的消极态度；

      （3）其法律地位和效力尚未确定;

      （4）是否限制了临床医生的医疗判断能力，其对医学教育、研究是否产生影响等等；

      （5）临床路径强调医患双方的沟通，医生制定的方案需要病人的签字，而病人有时的不合作可能导致方案的放弃；再就是要与循证医学相结合，而循证医学在我国的普及还远远不够；

      （6）实施需要一定的时间和费用，需要计算机辅助等条件，许多医院一时也难以达到。从理论上来讲，越是基层越需要这样的规范，但基层医院一是没钱，二是缺乏有经验的专家，所以不少医院院长还不愿接受这种新的管理模式。

　　3.2 临床路径应用中的对策

　　3.2.1 临床路径这种医疗标准化的管理方式，在某些疾病领域已经取得了巨大的成功；但并不意味着可以不加选择地应用于任何病种。如：临床路径在复杂疾病中使用的成本效益和临床效果还仍处于探索中，主要是由于临床路径针对的是特定的病人，复杂病种的病人之间的个体差异较大，规定统一的标准治疗方案非常困难；而且，在实施中要识别病人治疗中大量的变异。对这些变异的处理会大大增加工作量，产生的成本效益可能反而会降低。

      许多文献认为临床路径适用于发病率高、费用比重大、诊断明确、治疗或处置方式简单、平均住院日或平均医疗费用差异小的手术病例。因为，这样的病例在住院期间的医疗进程通常是可以预见的，容易形成标准的模式；同时，这些病例治疗中变异容易被观察。所以，建议初步尝试临床路径的医院应本着这个原则，优先选取收容量大，平均住院日或平均医疗费用差异小的外科手术病例作为开发对象。然后，通过对各组疾病病例住院天数的变异情况进行分析比较，选 择变异较小的作为开发对象。这样做的目的是降低路径开发的难度，增加实施后的效果。

　　3.2.2 在实施初期可能有两种情况，一部分人可能会感到减少医生临床实践的自主性；另一部分人可能会采用“简单化”的医疗方式执行临床路径，对病人治疗产生消极的影响。其实临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。因此，为避免这种情况发生，就要求一方面加强对医师的教育，强调医生在诊疗过程的自主决策，以保证医疗过程的安全可靠。

　　3.2.3 医院选择临床路径开发对象，除了参考基础数据分析结果以外，还应考虑以下几点要素：

      （1）已经开展临床路径的医院的结果与经验；

      （2）医院、科室的特长；

      （3）科主任、医生的兴趣；

      （4）科主任的领导能力和协调能力；

      （5）科室人员的专业水平；

      （6）科室人员的合作精神和对医院质量管理的理解程度等。

　　3.2.4 伴随着医疗的标准化和临床实施的标准化，人们也许会担心失去对每一个病人的管理和控制。实际上。临床路径研究的目的就是要给一定的病人群体提供连续的医疗保健服务。因此，开始的训练、信息交流和激发热情是必不可少的。要能够成功地实施临床路径管理，必须依赖高效的项目管理技术。无论如何，我们可以把临床路径管理作为一种重要的工具，与其它当代新的医学知识一起来加以应用。

　　3.3 临床路径的发展趋势 随着中国经济快速增长，中国医疗技术的日趋现代化，罹患慢性病的老年人口不断增加和人民群众对健康与长寿期望的提高，这些因素共同导致医疗资源的过度利用和高成本，这使得政府对卫生事业的改革迫在眉睫。美国花了20年时间所取得的经验---临床路径，值得我们借鉴和在应用中直接获取成果，因为它满足了医院、患者、保险三方面的需求：缩短平均住院日；合理支付医疗费用；按病种设计最佳医疗和护理方案；提供高质量，高效率的服务，这正符合我国医疗卫生改革的总体目标“以比较低廉的费用，提供比较优质服务，不断满足人民群众基本医疗需求”,因此很有必要结合我国卫生体制改革的实际情况，制订和实施具有中国特色的“临床路径”。

      从长远来看，虽然我国医院管理者和医务人员对临床路径的这一质量管理方法还比较陌生，但是，随着医疗服务逐步走向第三方按病种付费，我国加入WTO以后，外企介入医疗卫生服务行业等情况的出现，将会使医疗市场的竞争更加激烈。医院要在激烈的市场竞争中谋求自身的生存与发展，必须要在质量管理方面寻找先进的方法与模式。临床路径作为一种病种质量管理的现代化模式，必定会逐步得到我国医院管理者和医务人员的认同和接受，并使其自身得到不断的完善和发展。