医院信息化建设对护理管理的挑战

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科学合理的工作流程像一个精致的连环扣，时刻贯穿在医院及护理管理中的方方面面。我院自2000年以来，先后使用的办公自动化（OA）、医院管理信息化（HIS）、护士移动工作站（PDA），每一个系统的开发与使用都使护理人员开拓了视野、提高了对计算机系统的认识。远卓临床移动护理信息系统的应用，对护理工作流程产生了影响，对护理管理者的质量管理提出了挑战。通过流程再造，统一护士思想，规范护理行为，提高工作效率，使护理工作更加严谨、科学。 

　　一、医院信息系统的完善使护理工作发生了改变

      （一） HIS系统的应用使护理工作的流程发生了改变  

      结束了护士转抄医嘱的时代，结束了护士录入医嘱的时代；优化了从开医嘱到执行医嘱的流程，缩短了护理间接护理时间，提高护理工作的安全性。

　　（二）PDA的应用使护理工作流程简化  

      应用PDA对生命体征的采集和执行医嘱的确定，减少了大量手工书写的环节。通过打印体温单、医嘱单、护理记录单、长期输液执行单等，护理文件书写质量与内涵得到加强。

　　（三）医护人员之间的信息共享，提高了信息沟通的及时性与准确性  

      医生通过医生工作站可以随时查看患者的生命体征、医嘱的执行情况、护理记录等护理文书，使护士工作的客观记录为医生的诊疗活动提供第一手的信息。

　　（四）自动提示功能使护理工作更加严谨  

      医嘱的筛查、异常体征的提示使护士执行医嘱的自觉性得到加强，为护士的交接班工作提供了良好的平台。

　　（五）护士工作站的硬件环境发生了改变  

      每个病区配置2台计算机、4台PDA、热敏打印机、激光打印机、彩色喷墨打印机，工作条件的改变，使护理活动过程的时效性提高了。

　　（六）充分利用信息系统资源为护理工作提供便捷  

      在计算机室的配合下，利用HIS系统的信息资源，医院实现了打印“输液卡”、打印“住院患者信息卡”等功能，醒目的“住院患者信息卡”挂在病人的床头综合面板上，为医务人员诊疗活动的病人身份识别提供便捷。

　　（七）利用办公自动化平台，提高护理管理效率  

      医院开展的消毒物品网上申请工作，使供应科下送无菌物品的数量更加合理，减少浪费。护理文件及相关表格放在OA的共享空间，即提高信息传递的速度，减少了纸张印刷的浪费。

　　（八）护理文件书写质量的管理重心发生改变  

      过去护理文件书写检查重点在点线规范、文字合理及眉栏缺项上，弱化了异常体征的观察与处理；如今，把护理文书的质量检查重点放在护理记录的客观性、合理性、及时性，体现了护理工作特点。

　　（九）增加了与护士交流沟通的平台  

      院内OA的网上论坛使护士们畅所欲言的交流，也使护理管理者了解了护士们在想什么、关注什么、有什么好的建议与意见。不记名的方式让护士敢于表露自己的思想，是面对面交流所无法达到的，这为护理管理的科学决策提供了依据。

　　二、反思信息化完善过程中的问题，让护理管理工作持续改进

      （一）查对制度待需完善  

      核对医嘱的环节是杜绝护理差错的重要一步，从过去的纸介核对到如今的电脑与各单的核对，从参与人员的数量到参与核对的项目都发生了变化，因此要考虑如何更加规范。

　　（二）交班流程待需规范 

       横向交班变成了纵向交班，从纸介交班变成了电脑交班，这种交班无论是医生还是护士，都要逐渐适应；怎样交班使信息更全面、准确而省时，也使我们要深思的。

　　（三）权限管理的意识淡薄  

      护士的用户名与密码保护意识不强，出现互用的现象。

　　（四）录入信息的不准确  

      由于PDA屏幕小，中老年护士看不清楚，导致点击失误、漏点、点错给药时间等现象的出现。

　　（五）护理行为不规范  

      操作过程中，未及时点击PDA来执行医嘱，导致点击时间与操作时间的不一致。

　　（六）护理记录存在的拷贝现象

      （七）标点符号使用不规范  

      由于中英文的同时使用，全角未及时转换，导致符号各异。

　　三、用评判性思维的方式对传统的工作模式进行修订与创新，使流程趋于合理

      （一）完善护理质量监控体系  

      建立护理部、科室二级护理质量监控，通过护理部及科室专管员每日定期对前一日医嘱执行的检查制度，加强后台的质量监控和对问题的记录，以提高护理人员行为的依从性，减少漏点率。

　　（二）规范护士使用PDA的操作流程  

      要求护士在为病人做治疗及采集标本时，必须通过点击PDA加以确认，各时段的生命体征采集通过PDA录入，使护士提高了遵医嘱、按时给药的工作规范执行力。

　　（三）改变传统的统计出入量时间  

      各种统计的工作要考虑护理工作的时间性，如24小时出入量统计的传统统计时间为07:00-07:00,修订后改为08:00-08:00,夜班护士要求在08:00前录入即可。保证了统计的合理性。

　　（四）晨交班流程改变  

      护士通过护理记录单、异常体征表格进行准确的医护大交班。使交班更加科学、有效。

　　四、护理信息化建设中的体会

　　（一）培训环节非常重要  

      对于PDA的使用规范没有标准，在实际工作中会遇到一些问题是不可测的问题。通过对问题的记录与整理，探索使用的规律与规范，加上不断的全员培训，达到及时纠正，使流程不断趋于合理。

　　（二）科室信息及时反馈  

      科室设专职人员对移动工作站的每一个问题要了如指掌，与护理部沟通查找原因，使问题及时纠正并在科室形成统一认识。

　　（三）护理部配置相应的护士工作站系统，实现护士工作记录的有效跟踪  

      通过监控各护士站医嘱执行过程，加快对问题的及时发现与处理。

　　（四）做好信息沟通与反馈  

      通过护士长例会、护士大会、院办公会的通报，及时将护士移动工作站使用中的问题进行分析，提出护士操作的规范要求，减少差错的发生。

　　（五）建立口令管理制度和完善查对制度  

      对使用人员的权限进行严格控制，在保障正常工作的前提下，尽量减少其权限，形成定期更改密码的良好习惯。医嘱查对从参与人数和查对内容上进一步规范。

　　随着医院信息化的不断开发与使用，护理管理面临着挑战。护理管理从终末控制朝着过程控制转变，从病人的满意和效果等粗旷型质量检查扩展到护理行为时效性、准确性的细微质量监控。如何建立并完善护理质量管理体系，是摆在护理管理者面前的任务，我们必须用持续改进的理念，用前瞻性的发展眼光，用评判性思维方式不断探索，加以完善。加强护理安全管理，顺利完成护理流程变更，实施无缝隙管理，有效减少护理缺陷及差错的发生率。