医保控费新规来袭 信息化如何接招？

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[导读]《全国医院医疗保险服务规范》对医保金的精细化管理提出的新的规定。无论是从医院内部来讲，还是全省范围内，要想实现医保基金的精细化管理都离不开医保控费平台。

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2013年12初，全国医保结余7644亿元。如此庞大的数字并不能说明各地医保部门都有钱。因为缺乏上层的统筹规划，各地医保基金使用情况并不明了。怎样才能更加精准的掌握医保基金流转呢?笔者认为，一方面需要有关部门出台相关规定加强医保金的精细化管理，另一方面需要信息系统提供数据支撑。

近日，由中国医院管理协会医疗保险管理专业委员会发布的《全国医院医疗保险服务规范》(以下简称“规范”)对医保金的精细化管理提出的新的规定。《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度，要求定点医疗机构建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络。那么网络建成后如何实现医保金的管理呢?

医院向医保要钱，话语权从哪儿来?

以医院HIS为基础的控费平台能够记录每一笔医保金的流向，是医疗机构实现医保金的精细化管理的基础。依托大数据的统计分析能力，院内医保管理部门可以按病种评估实际医保报销额度，跟医保主管部门探讨下一阶段上调或降低医保报销额度，使医保报销额度更加符合各医院的实际情况，为医院运行提供充足的资金补充。

当然，对于医院内部来说院内医保控费平台还扮演着监管的角色，制定相应的监测预警机制进行医保金的内部监管，及时发现医保金滥用现象，把医保金留给更加需要的病人。

2015省内医保零漫游，省级医保控费平台集中落地

“据测算，医保省内‘漫游’可以解决90%的异地就医问题。”人社部相关负责人说，跨省就医的相对是少数，绝大多数在市内和省内就能解决。因此，人力资源和社会保障部、财政部、卫生计生委近日联合印发的《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》要求，2015年内基本完成省内就医结算。目前，全国已有27个省份建立了省内异地就医结算平台，其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法，进行了跨省异地就医的探索。

省级医保主管部门需要对省内就医结算实现精细化管理，通过搭建升级医保控费平台，充分挖掘临床知识库潜能，能够对过度医疗行为及违规骗保行为予以监控，达到降低医保基金不合理支出的目的。因此，2015年必将成为省级医保控费平台密集落地之年。

用大数据撬动全国医保漫游

2013年12月初，全国医保结余达7644亿元。如此庞大的数字是否意味着基金抗风险能力提高了?其实也不一定。由于各地医保没有实现省级统筹，医保基金抗风险的能力很差， “把各地数据加到一起，掩盖了一些地方结余少甚至没结余的窘境。” 广东省社科院研究员郑梓桢认为“其实，假如医保进行全国统筹，盘子做大了，基金抗风险能力增强，就不需要这么多风险金了。”

全国医保漫游的确很难一蹴而就，但并非无法突破。《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》中明确开始指导各地区进行初步探索：2016年将全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，我们将在跨省就医医保结算领域进行第一次尝试。

要实现全国医保金的总体把控，同样离不开信息平台的支撑。以大数据技术为依托，搭建国际级的医保控费平台，第一，可以加大对各个省、市、地区医保结余的监管力度;第二，对于医保基金紧缺的地区可以及时进行补偿;第三，进行全国医保基金的统筹，提高医保金的收益率。