电子病历语言架构取决于医生需求

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[导读]医院上马电子病历的目的是为医疗提供服务，因此必然有很多病历是不能实现结构化的，即使在美国，很多医疗机构做了电子病历编码系统，但是仍然要留住能够让医生自己做备注的部分。长期来看，未来电子病历将出现结构化和非结构化并存的局面。

标签：电子病历公立医院

众所周知，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是本轮公立医院改革的重要任务之一，电子病历的建设已经被提到了新医改的核心议程。的确，电子病历建设已经成为当前公立医院信息化建设的重中之重。不过，医院在建设电子病历时，不要为了上马而上马，还要根据医院自身需求进行详细规划。医院要在信息化建设和应用达到一定程度后，才能着手建设电子病历。当医生工作站、合理用药等信息系统建设很完备的时候，电子病历才能越丰富。“工欲善其事，必先利其器”，医院上马电子病历后，要很好的利用它，使其发挥最大效果。

医院需将更多信息整合到电子病历中

电子病历可以给医院质量管理提供很多帮助，比如医院可以通过分析电子病历的丰富信息进行感染控制，感染科每天把电子病历内的患者信息进行分析，可以了解到掌握每个患者的入院时间以及病情，发现可疑情况，就可即时上报。

医院可以把电子病历中患者信息汇总起来，做成图表和曲线图，供医生随时浏览和观看。比如当医生拿着移动设备查房时，就可以调出这些信息，包括患者体征信息、膳食信息等。

随着各地区域医疗进程的加快，电子病历的意义更为重大。因为电子病历是居民电子健康档案的基础，可以成为居民电子健康档案丰富的数据来源，

由此可见，电子病历具有很大的能量，关键就是医院如何用它。医院要尽可能的把更多信息整合到电子病历中，真正形成一个比较完善的电子病历，使其在医疗过程中发挥更大效果。

结构化和非结构化并存

电子病历经过十几年的发展，已经从最初纯文字性的向现有的半结构化电子病历、结构化电子病历转变。那么究竟哪种电子病历更适合医院呢?其实，这完全取决于医生的需求。如果医院全部采用结构化电子病历，需要医生早录入时一个一个选项去打勾，他们肯定不愿意接受这种方式，因为医生还是习惯按照自己熟悉的方式录入病历。在这种情况下，结构化电子病历对数据的二次应用和后续的分析应用非常重要。此外，医院还可以以科室为单位设计很多半结构化病历，每个科都有自己的病历模块，方便医生使用。

虽然很多文章分析，结构化是电子病历未来发展趋势。但是上马电子病历的目的是为医疗提供服务，因此必然有很多病历是不能实现结构化的。即使在美国，很多医疗机构做了电子病历编码系统，但是仍然要留住能够让医生自己做备注的部分。