医生与电子病历

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   电子病历(EMR)是将传统的手写病历完全电子化，并超越手写病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据交换等。电子病历是医院计算机管理网络化的必然产物。我院自1999年全面实施“军字一号”工程以来，已在全院实现计算机网络化管理。“医生工作站”及其电子病历模式是“医院信息管理系统”的重要组成部分之一。医生一改往日的书写工作，开药、下医嘱、记病历、各项检查检验的申请查询等均由微机来完成;其中，电子病历给医生工作带来的影响之大，前所未见。

1 电子病历与患者关系
    病人入我院诊疗过程的开始便新建与之相应的电子病历。病人的ID号(身份登记与住院号)一经确立后，便是医嘱执行、检查检验申请、结果查询、费用情况查询的唯一依据(电子病历程序启动命令)；加之，患者的病历记录构成一份完整、专一的电子病历。即使病人出院或死亡，此份病历仍可借助磁盘或光盘存档，且查询方便、提调准确。另在电脑网络上，院领导和医疗管理部门可随时检查各方面的工作；也可随时满足患者提出的查阅费用明细要求，有效地杜绝乱开处方现象，减少了医疗差错及医疗纠纷，起到了良好的双重监督作用。简而言之，电子病历更加方便了患者。

2 电子病历与医生工作
  我院医生一致认为：电子病历的最大优势是方便医生工作。除具有传统手写病历的所有优点之外，电子病历以下特点表现尤为突出;而且，某些方面是手工病历无法比拟的。
①科学性:电子病历是将现代化数据处理手段应用于医疗实践工作之中，其完善程度已在发达国家之中得以体现。香港地区此方面中文系统的研究应用已在国际上领先。随着数字化的更新换代，电子病历的科学含量也将不断提高，医生工作从方式方法上将更加科学、更具优势。
②规范性:由于微机本身的特性，电子病历更易标准化、模式化、病历格式、专业术语、交流方式等通过电脑语言的应用，明显方便了阅读、会诊、检查等工作。各专科病历摸板的建立，充分的体现出病历的简明扼要、重点突出、条理分明等特点。另对于远程会诊这一新生事物来说，电子病历的规范化尤为重要，是不同地区学术交流的新兴手段。医院本身的医疗质量、统一管理和学术水平也因此在短时间内极大地得到提高。
③快捷性:院内局部网络应用后，医生可以随时检索病人信息、往次病历，迅速、准确地判断病情，缩短了诊治时间。对于疑难杂症可在网上学习病历或通过Internet进行远程会诊得以解答。随着部队医疗新体制的建立及地方医疗保险的开展，可随时携带的电脑笔记本和用光盘制作的健康档案将在急救过程中作用非凡，为生命的抢救燕得了宝贵的时间。
④完整性:电子病历的内容，影像图片(心电图、B超、内镜、X线、CT、MRI等)及动态监测全过程(X线透视、生命体征监测、超声心动图等)均可在电子病历上得到原始体现。对于通过Internet网上的异地会诊来说，电子病历的完整性是必备条件。
⑤科研性:病历的科研性已有共识;但电子病历在科研方面还有如下优势:方便的检索、轻松的统计、先进的管理和资源的共享。信息检索的模糊查询和简单的统计分析不必要求很高的专业水准。网上科研病历检索方便快捷，利用微机来管理病人登记、用药分类和教学计划较原先更显自如。从而，在根本上改变了落后的资料管理。随着部队系统和各大医院间的联网使得医学资源得到共享，网上的交流跨越地区、跨越国界。因此，医生明显感觉到了医疗水平和诊治效果的迅速提高。

3 电子病历的未来展望
   电子病历在我院“军字一号”工程的“医生工作站”应用以后，收效颇大。绝大部分医生经20~30天的短期培训后能迅速上岗，电脑操作水平也在应用中提高较快。这已证实了电子病历的实用性和可靠性。

    相信在不久的将来，电子病历的应用会更加广泛。当然，由于电子病历的深人应用，不仅涉及计算机和医学领域；同时，还将引人一些医学管理、医学法律等边缘学科。各地系统环境和版本的不统一等问题仍需有关医院管理部门和计算机专业人员继续深人研究。

参考文献
[1]刘亚玲，王力平。病案管理的必由之路-电子病历[J].中国医院管理，1999,19(3):222-223
[2]李彬，使用徽机管理，增强服务功能[J].中国卫生事业管理1999，15(3):221一222