电子病历管理浅议

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     病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。电子病历也叫计算机化的病案系统，它是用电子设备(计算机、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。随着信息技术的发展和计算机的普及，电子病历在医院档案管理当中逐步应用，极大地提高了医院的工作效率和管理水平。当前，我国电子病历的应用处于初级阶段，还存在一些问题。全面分析电子病历档案管理当中存在的问题，深人探讨切实可行的解决方法，对加强医院病历现代化管理具有十分重要意义。
1．电子病历的先进性
      根据美国医学研究所的定义，电子病历是以电子方式管理的有关个人终生健康状况和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有诊疗、法律和管理的需求。电子病历不仅包括l『纸病历的所有内容，而且包括声像图文等信息，实现了病人病历信息的采集、存储、传输、查询、统计等功能，它的资料完整、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面都是纸质病历无法比拟的。
     1．1 记录信息全面、完整。由于传统病历纸介质条件的限制，X线片、病理切片、涂片，CT、B超、核磁等各种成像造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影像资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。信息系统投入使用后，可以存储传统纸质病历无法保存的X线片、CT、B超等各种成像造影检查信息，并分类管理，更能满足医疗、教学、科研的需要。
     1．2 有利于信息共享。传统的纸质病历的调出、查阅，并不是件简单的事情，而电子病历则有助于医疗信息资源的充分利用，医生可以随时调出患者既往住院资料，了解患者的病情。医务人员在不同岗位也可利用服务器调阅病历，获得所需的信息。在病案讨论和多科室联合大会诊中，利用电子病历与多媒体技术相结合，取得更好的效果。
     1．3 提高工作效率和管理质量。电子病历可以提高]二作效率，通过方便的录入与编辑，典型病历模板，自动打印输出，自动计算与统计，大大地提高病历书写效率。计算机自动处理医嘱也取消了护士的转抄工作，使整个医疗过程方便快捷。与此同时，电子病历还可以提高医疗工作质量，具有规范化的格式和程序，减少了诊疗工作中的随意性，可以帮助医生寻求同类疾病治疗处理的参考方案。一般电子病历含有详尽的有关病人的病情、诊疗、过敏、检查和检验结果等的数据，使得医生确保病人得到最合理的检查治疗方案，当医生开处方时，电子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量，并核查所开的药物是否与病人当前服用的其他药品产生禁忌，确保采用最佳用药方案。
2．电子病历应用当中存在的问题
     2．1 电子病历法律地位得不到确认。按照我国法律规定，所有重要的商务合同、票据等文件，只有书面的形式才具有法律效力，而对于无纸化的电子病历、电子商务等，通常是以数据电文为信息的载体，由于不是采用传统的书写形式，不可避免地遇到证据学上的法律障碍。在传统的纸质病历书写中，各级医务人员都必须在病历上手写签名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手写进行签名的，替而代之的是电子数据签名的方式。尽管我国已于2005年4月1日起开始实施《中华人民共和国电子签名法》，但在电子病历中使用这种电子签名法是否具有法律效力，法律并没有做出明确规定。
    2．2 病历雷同弊端显现。计算机强大的复制、粘贴功能，极大地提高了医务人员病历书写的速度，将医务人员从繁重的医疗文书中解放出来。但有的医务人员不严格要求自己，大量使用现成的模板，对同一病种进行反复的复制、粘贴，以致同病种雷同化现象较为明显，造成了病历缺陷，这是电子病历应用当中的最大弊端。全盘拷贝病历，形成法律效应的假病历。部分拷贝病历，可造成患者个人信息(如姓名、性别、年龄、出生日期、住址、婚否、工作单位等)拷贝错误，造成张冠李戴。拷贝同样疾病的拟诊讨论，上级医师查房记录、术前小结、术前讨论、手术记录等，造成病历内容千篇一律，缺乏真实性，无科学价值。这些情况不仅影响了病案质量和研究价值，而且存在重大的医疗纠纷隐患。
    2．3 系统安全问题不容忽视。电子病历当中的声、光、图、文等数据信息大多保存电脑或磁性介质上，黑客攻击、计算机病毒、人为篡改、系统误差、管理漏洞等都可能对电子病历的有效性、不可篡改性及不可否认性产生极大的影响，并随之带来系统安全问题。? 在一些医院，电子病历虽然设有密码，但由于轮科医生或进修医生只有通过指导老师的密码才能输入病历资料，很多医生往往因为工作繁忙而忘记及时关闭医生工作站，他们的用户名和密码就成为了公开的秘密。这就不可避免病历被恶意篡改、删除、随意打印等情况的出现，病人的隐私得不到足够的保护，合法利益受到损害。因此，电子病历管理的系统安全问题不可忽视。
3．加强电子病历管理的思考
    3．1 确定电子病历的法律地位。尽管一些专家学者对电子病历的法律问题进行深入的理论研究，力求建立电子病历管理的整体框架，确定电子病历的基本标准及其法律地位，但这个问题仍没有得到有效解决，2010年3月1日起实施的《病历书写基本规范(试行)》对此问题也没有明确规定。 J为解决电子病历的法律地位问题，就应实现电子病历和纸质病历同步归档，即电子病历经输入医生认真核对准确无误后，用纸张打印好，由经治医生用碳素墨水或蓝黑墨水签名，归档保存。这样的病历才是具有法律效力的病历，才能应对医疗纠纷引发的诉讼。
   3．2 加强电子病历的质量监控。加强对电子病历的质量监控，应从以下方面着手：一是健全电子病历编写录入质量标准，对病案首页填写、入院记录书写、病情记录书写、手术记录书写制定规范；二是健全全方位的综合管理，从管理、方法、应用三个方面人手，严格落实检查制度，逐级监控，将质量控制与过程管理有机结合在一起，对每个工作流程、每项操作都采取质量监控措施，尽可能杜绝病历雷同现象；三是加强终末病历质量监控，医院病案质控部门按《病历书写规范》对终末病历分病案首页、病历记录、病程记录等方面进行全面质检，将病历中存在的缺陷及时反馈给科室，邮科室主任督促书写人及时整改，同时将病历书写质量纳入年度考核范围，从根本上提高电子病历质量。
    3．3 完善电子病历安全认证体系。电子病历自身的特点决定其容易被篡改、删除或受到黑客攻击，通过完善电子病历档案安全认证体系，可以对医院电子病历档案形成、保管和利用过程进行保护。采用先进的软件技术，如证书技术、加密技术、电子签署技术、跟踪技术、权限控制技术，能确保电子病历档案的真实、可靠、完整。l3 J明确医师签名的合法性，明确医师浏览电子病历和增加新的电子病历资料的权限，防止篡改。同时制订电子病历档案各类参与人员的责任制度、载体及转换登记制度等一整套科学、严密的管理制度，消除电子病历档案失真的隐患，使电子病历档案得到有效保护。
    3．4 加强对医务人员的教育培训。加强对医务人员的教育培训，是医院电子病历管理的重要内容。一是加强职业道德教育，促使每位医务人员树立高尚的职业道德，自觉尊重患者的人格和尊严，维护患者的隐私权；二是加强法律法规教育，让医务人员明确医生与患者之间的权利义务关系，逐步提高法律意识，依法行使权利并履行法定义务；三是加强计算机技能培训，定期或不定期了举办计算机应用培训班或讲座，提高医务人员的计算机实践操作水平，提高他们的电子病历书写质量，从而提高医院的信息现代化管理水平。
参考文献
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[2] 李楠楠．电子病历仍无法律地位[N]．信息时报，2010—3—5：5．
[3] 苏军霞，柯尊彬，电子病历应用中面l晦的问题及发展需求f J]，现代医院，2010(07)：33—34．