浅谈电子病历对中医实习医生培养质量的不利影响及对策

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       中医电子病历是指在中医医院使用，符合中医临床记录特点，满足所有医疗、法律和管理需求的计算机化的病历? 。中医电子病历以其使用方便、安全可靠、存储量大、传递速度快、共享性能好等优势被广大中医医务人员所接受，恰恰是这些优势对实习生的培养却存在一些不利影响。

1．电子病历对中医实习医生培养质量的不利影响
1．1 中医电子病历缺少中医特点。中医电子病历软件开发缺乏统一的规划和管理。近年来，在国内已有许多软件公司开发了很多重复但相当不切合实际的医学应用软件，尤其在中医电子病历方面真正能够结合中医医院临床诊疗特点的系统更是寥寥无几，也没有标准可依 J。中医电子病历多是在西医电子病历中机械的加入中医疾病及症候诊断而缺乏规范的中医术语，移植中医四诊但缺乏定性标准及量化指标，更严重的是中医辨证论治仅是一些格式死板欠灵活的模板。带教医师往往ca己储存一些模板，实习医生只是从不同的模板中复制、粘贴来拼凑制作一份符合个体病人的病历，无法形成属于自己的灵活的思维模式。
1．2 病历书写快捷方便催生实习生惰性。病历书写是中医实习生最初也是最重要的实习内容之一，客观、慎密、完整的书写病历是造就一个合格中医的基础。在病历书写过程中实习生要完成对病人的四诊观察，得出中医诊断，形成最初的辨证思维，带教医师会对实习生的病历进行指导，反复修改，在修改的过程中实习医生不断领会带教老师的思维方式，不断学习，不断纠正，不断进步，不断形成自己的思维方式。然而电子病历应用后，带教老师往往储存大量病例模板，实习医生只需将病人的个人信息进行简单修改，然后将病人的四诊信息按一定的模式充填到相应的模板中，便可完成一份新的病历，不用像手写病历一样字斟句酌，长此以往必然养成实习医生的惰性。所以除了少数实习医生对自己要求极严格，大多数实习医生都没有认真、独立地了解病史病情，没有系统的进行中医四诊，无法得出正确的中医疾病及症候诊断，更不能独立恰当地对病人进行辨证处理。由于缺少对疾病症状、体征归纳和辨证施治能力的锻炼，实习生便成了机械的资料搜集者。
1．3 安全隐患大导致带教老师剥夺实习医生书写病历权利。电子病历系统允许对病程记录等信息进行复制和粘贴，这在一定程度上提高了医生的病历书写效率，但这一功能也已成为影响电子病历记录质量乃至临床医疗质量最突出的问题lj J。首先，实习医生在复制粘贴过程中很容易导致病变部位混淆、男女的混淆、年龄的混淆、日期的混淆、左右混淆等，在中医骨伤科部位及左右混淆往往是导致医疗事故的致命错误，带来了巨大的安全隐患。其次，纸张病历无法实时打印，带教老师查房不带病历，病历资料与病人实际没有能现场对照，影响了查房质量，同时由于病历未能及时打印，上级医生的及时审修也不能有效落实，病历质量难以保证。而目前医疗环境恶化，病历是重要的法律依据，为避免因病历书写引起纠纷，带教医生往往更愿意ca己完成病历书写，因为快捷方便的电子病历使带教医生自己完成一份电子病历比修改实习生的病历更加轻松、安全，所以实习医生最基础的实习权利也被剥夺。
2．对策
2．1 更新完善中医电子病历程序，使其更加具备中医特点。中医药是中华文明的宝贵财富，为中华民族5千年的繁衍发展做出了巨大贡献，同样其自身也再不断演变、完善而逐渐形成了一整套科学、完善、严谨的诊疗体系，望、闻、问、切四诊及辨证施治是其灵魂，中医方药是其法宝，这些中医特性都需要在中医电子病历系统中得到传承和发展，所以中医电子病历应包括以下内容：①文本书写要具备中医特点，应设立中医术语库及古汉语库；② 中医四诊要更加完善，比如舌诊、脉诊的设计要具体化、结构化，便于选择利用；③辨证施治是中医治疗的主导思想，其模版应建立在大量文献检索的基础上，并经由经验丰富的老中医进行修改完善；④ 中医方药设计初包含经典方、协定方的模板外，还要增加自拟方、科研处方等多种形式，并要提供方药煎制方法的处理功能；⑤诊断方面除了两医疾病诊断外，还要包含中医症候诊断。同时电子病历也要符合《中医病案书写规范》的要求。
2．2 加强教育，提高带教老师责任心，端正实习医生学习态度。医教部要加强带教老师的培训及考核，建立奖惩机制，奖励或表彰先进，对不负责任者进行惩罚甚至淘汰，要求带教老师及时查阅实习医生书写的电子病历，并对病人病情进行核实，实时指出学生的问题，让他们认识到自己的不足，必要时可增加手写病历作业。而作为实习医生要有为中医事业发展做贡献的牺牲精神，端正学习态度，严于律己，在带教老师忙于工作而疏于管理时，不能放松自己，不能仅仅满足于熟练操作电子病历，快速完成带教老师交付的病历书写任务，要把自己作为真正的医生，仔细认真全面的询问病史、病情发展，系统地进行望、闻、问、切诊断，实时进行记录而不是抄袭模板，得出自己的诊断及辨证思维，然后求教带教医师，进行修正，不断完善自己的诊疗思维体系，为中医药的发展，为将来的工作，为将来面对严峻的医疗环境打下坚实的基础。
2．3 加强电子病历系统管理。主要手段应是设置实习医生权限，控制其对模板的复制粘贴，约束其不规范行为；设置实时电子签名功能，督促实习医生及时完成病历及病程记录书写、督促带教老师及时完成对实习医生
电子病历的审核及修改；病程记录结构化或表格化，实时打印，满足带教老师查房及审核所需。电子病历应用是大势所趋，不可能以手写纸质病历代替，实习医生走上工作岗位后应用的也大都是电子病历，所以我们必须采取措施，应对不利影响，使其能成为一种有益丁具为实习医生所用，提高实习医生培养质量，为中医药事业发展和中医药人才梯队建设做贡献。
参考文献
[1] 王省非．中医电子病历的特点与发展．中国医院管理[J]，2008，28(8)：41．
[2] 赵移畛，尚东挺．中医电子病历系统应具备的中医特点．中医药管理杂志[J]，2007，15(12)：(894—896)．
[3] 李英，刘克新，郝珍．当前电子病历应用问题．解放军医院管理杂志[J]，2004，11(02)：124．