国外电子病历的发展现状及其对我国的启示

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      美国、日本等国家及许多大学、研究机构、厂商纷纷投入到电子病历(EMR，Electronic Medical Record)的研究工作，与此相关，成立了各种政府的和民间的标准化机构开展这方面的标准制订工作 】。政府部门也积极参与到这一进程中，美国前总统布什在访问克利夫兰医学中心时曾号召全美国的每位医生都应该使用电子病历，以便提高医疗质量、降低成本[21。在2004年度美国国情咨文和总统竞选中，布什总统要求医疗界在lOa内彻底取消传统的纸写病历。英国政府已拨款相当于60亿美元用于建立全国统一的电子病历网络系统。在瑞典，约85％的医生已经开始使用电子病历【3】。电子病历的使用已成为一种趋势。
1电子病历的定义及作用
    电子病历也叫计算机化的病案系统或基于计算机的患者记录(Computer-Based Patient Record，CPR)。它是用电子设备保存、管理、传输和重现数字化的患者医疗记录，取代手写纸质病历。美国国立医学研究所将电子病历定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整、准确的数据、警示、提示和I临床决策支持系统的能力 。电子病历具有规范医生病历书写，全面记录病历内容，易于存储和榆索，能为医生提供药品和治疗方面的参考信息，减少医疗差错、提高医疗质量，在远程医疗中方便急诊病人等优点。电子病历最核心的价值是实现了病历信息的共享。
2国外电子病历发展现状
     电子病历术语标准化、互操作性和隐私权保护是电子病历发展中最关键、也是最难解决的三个主要问题。计算机早在2O世纪6O年代初期就被应用于美国医疗服务部门，但主要被用来处理行政与财务数据151。在I临床医学信息学领域，当时的目标非常清楚地锁定为：通过电子方式获取病人的治疗结果和医学研究的最新成果，从而改进临床决策和减少医疗失误 ，这与今天的认识相去不远。早期代表性的EMR系统有：美国犹他州LOS医院的HELP系统{71，麻省总医院的COSTAR系统[al，以及Duke大学的TMR医疗记录系统(该研究项目从1968年开始，一直持续到现在)[91。从上世纪90年代初，日本厚生省就开始组织研究电子病历的构造和设施间的数据交换的标准化、使用医学用语的标准化、诊疗的标准化技术、安全技术等基础研究 [作 。国外在电子病历术语标准化、互操作性和隐私权保
护方面取得丰硕成果。
2．1术语标准化 电子病历的标准化依赖于医疗术语标准化。临床医学概念的丰富性和多样化是制定能被广泛接受的标准临床术语的主要障碍，它在电子病案中必须适用于记录病人特殊信息。要建立能够跨越医疗单位、医疗地区、甚至不同国籍使用，方便医院间乃至国际问交流，真正实现信息共享和网络化服务的电子病历，就需要统一电子病历中的医疗术语、疾病名称和基本格式标准。目前国际上相关的标准主要有：1CD、SNOMED CT 、CPT、DRG 、LO1NC、Mesh、MST等以及集成术语体系UML2．1．1 ICD一10 (国际疾病分类第lO版) ICD一10(International
Classification 0f Disease，10th Edition)用于医院临床诊断与手术操作的分类、检索、统计方面。在此基础上衍生出多个其他版本和标准，如：ICD一9一CM是ICD一9在美国的临床修订版本，也是美国DRG的基础。ICD一10在1992年出版，这个版本已经过很多的扩展和修改，并开始适应流行病学与保健评估方面的需求。
2．1．2 SNOMED CT (医学系统化命名一临床术语) SNOMED CTfSystematized Nomenclature of Medicine—Clinical Terms)是美国政府指定的数据标准之一，旨在用于l}缶床信息的电子交换。SNOMED CT是一个系统组织的计算机可以进行处理涵盖绝大多数临床术语的集合。SNOMED的发展已超过20a，其3．5版包括了150，000余词条，分别组织在12个不同的轴和章节中，它包括解剖学、形态学、正常与非正常的功能、症状及疾病体症、化学制品、药品、酶和其他体蛋白、疾病／诊断和操作，可以协调一致地在不同的学科、专业和照护地点之间实现对于临床数据的标引、存储、检索和聚合。同时，它还有助于组织病历内容，减少临床照护和科学研究工作中数据采集、编码及使用方式的变异。对于临床医学信息的标准化和电子化起着十分重要的作用。
2．1-3 CPT4(『临床操作与提供服务的分类编码与术语标准) CPT4(Current Procedural Terminology，4th Edition)是医院所使用的l瞄床操作与提供服务的分类编码与术语标准。每年由美国医学会发布一次。在美国HCFA和多数医生账单的付款方均要求CPT4一(Form J500)，同时也要求附加于ICD一9用于某些技术类传票上(UB一92)。CPT4编码分为6个大类：评价与管理，麻醉学，外科，放射科，病理实验室和J临床【“】。
2．2互操作性 美国电气电子工程师学会_l21以及国际标准化组织关于互操作”是指两个或多个系统之间交换数据，并相互使用所交换数据的能力”。医疗系统中的互操作性是指两个或多个分属不同医疗组织体的信息系统或信息网络之间按照事先签署的合同协议约定，彼此之间就某项特定任务交换并使用数据的过程与能力151。医疗信息系统互操作问题已在美国取得了基本共识，并得到了政府的重视和政策性支持。美国卫生信息技术认证委员会(CCHIT)负责进行互操作标准化认证，并且每年针对一些厂商提供的互操作软件或系统进行测试，对测试通过者授予互操作认证证书I“】。1987年，非赢利性机构Health Level Seven Inc．研发了HL7(Health Level Seven)。HL7是医疗环境中的电子数据交换自愿共识标准旧。它包括临床、保险、管理、行政、检验及转诊等各项电子资料的标准。同时它的通讯协议汇集了不同厂商用来设计应用软件间接口的标准格式。它允许各个医疗机构不同应用系统间进行一些重要资料的沟通。通讯协议的设计同时保留相当的弹性，使得一些特定需求资料得到处理，维持兼容性。该标准得到了广泛的支持，美国约有80％的医疗机构和90％的医疗器械厂家采用此标准。美国政府规定,2004年5月以前，美国全部医疗信息系统必须支持HL7，HL7已经成为政府强制执行的标准。目前，欧盟已经与美国达成协议，将统一采用正在研发的、基于XML语言的HL7 3．0标准。而在日本、新西兰、台湾等国家或地区，HL7也正在逐渐被广泛使用。此外为了实现医学图像的传输和共享，美国放射联~(AmericanCollege of Radiology，ACR)和美国电器制造商协会(National Electrical Manufacturers Association，NEMA)组织制定了专门用于医学图像存储和传输的标准。经过10多年的发展，图像保留和输送标准(is&c)、国际医学数字图象输出标准(DIC0M)已经被医疗设备生产商和医疗界广泛接受，在医疗仪器中得到普及和应用，带有DICOM接口的计算机断层扫描(C 、核磁共振(MR)、心血管造影和超声成像设备大量出现，在医疗信息系统数字网络化中起到重要作用。
2_3隐私权保护隐私权，又称生活秘密权，是指公民享有的、个人不愿意公开的有关个人生活的事实不被公开的权利。它是公民人格权的重要内容之一，是公民的专属权利l】61。美国医疗信息隐私保护立法是以公民隐私权保护的基本法为前提，前者不能孤立于后者而使用。1974年正式制定《隐私权法》，这部法律可视为美国隐私保护的基本法，它规定了联邦政府机构收集和使用个人资料的权限范嗣，并规定不得在未经当事人同意的情况下使用任何有关当事人的资料。期间陆续制定了一系列保护隐私权的法律、法规，如《录影带隐私保护法》、《联邦电子通讯隐私法》等_J71。1996年8月21 13美国国会颁布《健康保险携带和责任法》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)。HIPAA法规定病人有权利：①获得、查阅以及拷贝其电子健康记录；②要求改正其健康信息中的错误；③获得医生、医院及健康机构所履行的告知；④通过保密的手段获得其健康信息；⑤要求限制对其健康信息的使用和泄露；⑥就医疗机构对其健康信息的泄密提起诉讼l】81。该法案同时规定医院以诊疗为目的，保险公司和社会保障机构以给付为目的都可以从医院获得患者的电子健康信息而不需经过患者同意。同样在某些情况下法律部门可强制要求调阅病历，如虐待老人和儿童、医疗事故。当然如果是因为治疗和医疗费用给付以及健康保健业务以外的目的，如市场分析、医学研究、筹集基金等使用患者的电子健康信息则需要获得患者的签名授权_191。2000年l2月美国卫生和福利部(HHS)授权制定《个人可识别健康信息的隐私标准)(Pfivacy Rule)，并于2003年8月14日生效。《个人可识别健康信息的隐私标准》统一规范了医院、卫生保健提供者、卫生计划、卫生信息交换所的医疗记录与其它个人健康信息；限制了未经同意而使用与发布个人隐私信息；赋予病人利用其医疗记录的新权力，并追查这些记录的使用情况；对于不符合规定的使用与发布，确定了相关刑罚与民事赔偿；规定了研究者申请使用医疗记录的条件等[2ol。同时，美国政府还授权各州制定与联邦法不相抵触的州法，还有各级法院的判例法等来保护患者的隐私。
3国外电子病历发展对我国的启示
3 1制定和引进相应的信息标准信息标准是电子病历广泛应用的基础，没有一套覆盖整个行业的并被广泛认可的信息交换标准，实现真正意义的电子病历就是一句空话，至多只是对于提高局部工作效率和质量有益l2J】。当前我国政府应从宏观层面上开展电子病历术语标准、互操作性的研究工作，并可参照美国卫生信息技术认证委员会的互操作性认证方法对各大电子供应商提供的互操作软件或系统进行认证工作。由于我国电子病历的信息标准研究起步较晚面对国外的发展成果，我们还可以引进和消化吸收国外电子病历发展中形成的标准成果，如ICD一10疾病分类标准、SNOMED医学系统化命名、HL7医学电子数据交换格式、DICOM 医学图像传输标准等。
3．2通过小范围试点逐步实现全国范围的电子病历的共享我国三级甲等医院经过多年的建设和发展，几乎全部建有信息系统。但是长期以来信息标准化建设的滞后，使卫生信息资源无法实现互操作和资源共享，从而形成一个个信息”孤岛”。医院信息化实践证明，电子病历信息的复杂性是其他任何领域无法比拟的，因而导致电子病历信息标准开发投入很大，效益回报不明显【剥。当前我国的电子病历发展还处于起步阶段，可以通过区域性的医疗机构之间的互联来摸索信息共享，并逐步向全国范围推广，既保证了电子病历的向前发展，又减少了不必要的资源浪费和因信息标准化不统一造成互不兼容的困境。
3．3注重电子病历的安全，加强对病人隐私的保护政府通过立法引导电子病历的应用在国外已研究多年，而国内缺少这方面的研究主要是因为当前人们对电子病历的认识不足。由于电子病历包含病员的个人信息，涉及到病人的隐私；病历是医疗过程的记录，具有法律证据作用，原始忤必须得到保护；病历又足医疗诊断、治疗操作的依据，为了医疗过程本身的安全，它的信息可靠性和完整性必须得到保证㈤。电子病历的安全问题不仅直接关系到医疗技术层面，而且还受到法律法规是否建立健全的影响。除了在技术上采取身份的认证、权限的控制、电子签名等安全措施，保证数据的完整、准确、不能随意修改及修改的追踪外，政府、行业协会应该参照美国已有的《健康保险携带和责任法》、《个人可识别健康信息的隐私标准》对电子病历的电子签名、以及患者的隐私保护进行规章立法，从宏观层面上来保证我国的电子病历能够健康发展。
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                                                                                                                                                     编辑／杜苏利