电子病历在临床教学中的影响

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      随着科学技术及信息网络的发展，以患者信息为中心的医院信息系统正朝着高度集成化和多媒体化的方向发展。电子病历作为其中的一个重要组成部分，正在受到越来越多的关注 j。相对于传统手写病历，电子病历具有规范、快捷、易保存、易修改、易检索等优势，明显提高了病历书写质量和医师的工作效率，对临床医疗工作带来了积极的影响。但电子病历对年轻医师的临床教学也带来了不利的影响，主要表现在对临床工作责任心的缺失、疾病诊断思维的僵化和独立分析能力的丧失 。

1 电子病历在临床教学中暴露出的问题
1．1 临床工作责任心的缺失 由于电子病历的高效性，75％的实习生更喜欢书写电子病历 。完成一份完整的手写纸质病历一般需花费1～2 h，而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟。如果带教老师疏于管理，电子病历的快捷、高效反而会导致临床实习的医学生在一定程度上产生惰性思想。比如，一些粗心、马虎及不用心的医学生大量使用病历模板和文件的复制、粘贴功能而不加任何思考，带来了众多的弊端。主要表现在：①描述上的差异：部位、上下、左右、前后不分；② 同病种不同患者的病历除姓名、年龄、性别、人院时间等不同外，其余记载几乎完全相同，甚至不同级别的医师查房记录(诊断、鉴别诊断、诊治意见)也完全相同；③ 由于同化现象严重，各种疾病的电子病历模板容易产生内容相同、没有个性的电子病历，有的甚至失真，这种现象不仅影响了病历的质量，病历的真实性也受到质疑。这种病例在服务于教学、科研方面的作用就大为降低。
      另外，由于临床工作紧张、繁杂，部分带教老师也更喜欢用电子病历对学生进行教学指导以节省时间和精力。因此，病历书写培养在部分临床教学医院的实习教学过程
中已成为了一种形式，而没有收到实际成效。
1．2 电子病历在一定程度上造成了医学生疾病诊断思维的僵化并禁锢了学生的独立思维能力 病历书写是医学生的业务训练的基础之一，写作本身也是一个对病情思考与分析的过程，而电子病历运用一定的模板基础作结构化处理，在疾病名称、医疗用语、传送方式等方面均有统一的规则与格式。这种固定的模式使学生在疾病诊断、治疗计划制订、疾病转归评价等方面的能力均受到一定的影响，将理论知识与临床实践相结合的能力很难得到提高。实习生在实习过程中还承担着各带教老师分配的学习任务，大部分学生认为手写纸质病历书写的难度和强度要大于电子病历，但问题是电子病历在省时省力的同时，也“节省”了学生独立思考、深入分析问题的空间。因此，学生往往会只注重完成病历的数量而忽视其质量，加上部分带教老师的带教意识不够到位，有时竟会出现写十份电子病历的学习效果还抵不过手写一份纸质病历的状况。
2 完善电子病历书写在临床教学中的作用
     虽然电子病历在临床教学过程中存在着一些不足，但是电子病历毕竟是医疗系统电子信息化的必然发展趋势。所以在临床实习教学大纲应及时进行合理的修改和调整，以适应这一发展的趋势。

       首先，重视临床实习教育，强化实习生对病历书写重要性的认识。在实习生进入l临床学习之前，加强病历书写的规范性、真实性、可靠性及完整性等方
面的宣传教育工作，使每位学生深刻地认识到病历书写是一名合格医师的基本功，也是临床工作重要的组成部分[4]。在临床带教过程中，做好病历书写的质量控制，带教老师应每日查阅一次实习学生的病历书写情况，教学管理部门每周抽查一次所有科室实习生的病历书写情况，并做好记录。将病历书写的抽查结果纳入实习成绩的评估内容。建立一套明确的考核体系，使实习学生通过严格的病历书写考核后，方可获得临床电子病历书写的权限。
     其次，应要求在一个轮转周期内，必须完成一定比例的手写纸质病历，并经上级医师修改审核合格后归入学习实习档案。同时，临眯敦学主管部门应将手写纸质病历作为一种常规的教学指导手段与作业形式，定期检查评阅，以督促监督临床教学任务的完成。
      加强临床老师带教的责任心，要求带教老师对学生书写的病历进行全面的修改、辅导，对书写较好的病历予以充分的肯定与鼓励，对书写欠佳的病历要指出问题，并提出正确合理的改进方法，积极引导。通过带教老师对学生书写病历的修改、点评、完善与总结，逐步引导学生形成严谨、规范、独立、全面的思维方式，以提高学生的临床分析及处理能力。
     对于实习学生来说，在一个轮转周期内不可能例模板，包括入院记录、首次病程、三级查房记录、疑难病例讨论、手术记录等，为病历书写、临床教学及病例讨论提供丰富的病例资源，以供实习学生参考学习。
3 小结
      电子病历是现代医院病历管理的发展趋势，取代传统的纸质病历势在必行，电子病历有其系统完整和条理分明的优势，电子病历在临床教学中暴露出的责任心的缺失、疾病诊断思维僵化和独立分析能力的丧失，是目前医学教育部门急需解决的问题。单纯性地应用电子病历势必影响学生对疾病逻辑推断与独立思考能力的培养，在开展电子病历的同时，手写纸质病历与电子病历相结合的临床教学模式值得提倡。同时，还应加强临床医师的带教观念，以更
好地实现教学目标。参考文献
[1] 陈积民，杨亚肃．电子病历应用中需注意和解决的几个问题[J]．医学信息，2002，15(1)：27-28．
[2] 聂明明，卓冬兰，徐逸萍，等．电子病历对临床教学的负面影响及对策[J]．西北医学教育，2007，15(1)：148．150．
[3] 宫乾，黄象好，诸葛晶，等．电子病历在眼科临床教学中的应用[J]．医学与社会，2010，23(6)：103—105．
[4] 陈淳嫒，杨作成，旷寿金等．实习医生书写儿科完全病历所存在的问题及其改正[J]．湖南医科大学学报，2005，7(1)：86-87．
  收稿日期：2010．10-26 修回日期：2010—12-29见习到每个科室的常见病及多发病，这时应充分发挥电子病历的优势，逐步建立起高质量、规范化的病