电子病历的规范管理

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      电子病)~(computer—based patiend record，CPR)是现代医院信息技术发展的必然，它预示着未来病历发展的方向_1】，在现代的医院管理中，医院信息化的重点将不再是管理信息化，而是I临床管理的信息化，病历”电子化”是医院走向科学化、规范化、信息化、现代化管理的必然趋势。
1 电子病历的意义
      电子病历是指计算机化的病历，是利用计算机系统记录、存储、传输、整合病人有关健康或诊疗状况的电子信息载体，新医改措施中明确提出要加快卫生信息系统建设，卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》指出，电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。由于它具有多媒体、网络通信、决策支持等优于纸质病历的功能，因此在全国各大医院得到了推广和应用。
2 我院电子病历系统应用情况
     我院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级甲等综合性医院。现实际开放床位1000张，设有33个临床科室。2009年门急诊量达757998人次，出院病人数33451人次。我院自2009年启动电子病历系统，目前已经在医院全部近33个病区使用。使用电子病历系统后，医生对病人日常的记录基本上都是在网上完成的，从医生记录病人的病历、护士审核医嘱、药房发药、医技科室收费到出院结帐，都已实现了电子化。
3 电子病历管理
3．1人员准人及修改权限设定 根据2005年4月1日的颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》日，我院人员准入采用了电子签名技术，医务人员电子签名数字认证由第三方(数字认证中心)完成，没有经过第三方电子签名认证的人员不能进入临床信息系统，临床医师和护士只能进入经过授权的本科室；住院医师24h以内可以自我修改完善。上级医师可修改下级医师的病历，相同职称的医师只能查看病历。不能修改相同职别医师的病历，特殊情况下，经授权的科
主任或上级医师可以修改同级医师签名的电子住院病历。所有的修改记录均留有电子签名的时间戳。
3．2时限的权限设定 按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》【3]，对病历书写时限的规定计算机程序控制：住院记录于病人人科后24小时内完成；病程记录病人人科后8小时内完成；上级医师首次查房记录病人入科后48h内完成；病情稳定的病程记录病人住院每72h内完成；阶段小结病人住院30d内完成；手术记录每次手术后24h内完成；术后当天记录每次手术后24h内完成；转科记录医嘱下达每24h内完成；转入记录医嘱下达每24h内完成；阶段小结病人人科后720h内完成；抢救记录抢救结束后6h内完成；死亡记录病人死亡后24h内完成；死亡讨论病人死亡后168h内完成；出院记录病人出院后24h内完成。
3．3电子病历的回归 电子病历随着患者出院医嘱开出168h(7天)后自动归档，电子病历归档后该病人的所有病历资料都不能增加、修改和删除，且不能在任何地方查询并查看病历资料。
3．4病历归档后的查阅和归还功能临床医师都有查阅已归档病案资料的权限，需查阅时，先向病案室发出申请，经批准后申请者即可以在时限内登陆电子病案系统查看申请的病人的病案；查阅病案只能阅读，不能修改，不能复制，不能打印。超过时限申请的病案自动归还。 ．
3．5病历打印 实行电子签名后，住院病案实行无纸化管理，临床病区不能打印病案，打印权权限集中在病案室，能全部按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》【4】的规范格式生成各种医
疗文书结构式的电子文件，按《医疗机构病历管理规定》为申请人复印或者复制的病历资料：门(急)诊病案和住院病案中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
3．6 电子病案的保管信息科及病案室共同负责电子病历数据保管，为减少纸张的浪费和病案库房的压力，病案数据保存在计算机数据库，并进行保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。
参考文献：
【1】王江，张鑫，韩雄，等．电子病历编控系统的研发与应用lJ】．中华医院管理杂志，2005，21：53-54．
【2】全国人民代表大会常务委员会．中华人民共和国电子签名法[s】．2004，8：24[313~生部．卫医政发[201011 1 s]．病历书写基本规范2010，02：4
【4】广西壮族自治区卫生厅．广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定(第三版医疗分册)【s】．2010：05．
                                                                                                                                         — 一 编辑，杜苏利