病案管理无纸化的探讨

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      “无纸化病案”是近年来出现的新名词，意指病案不再以纸张形式存在、流动、保存和使用，而是全部通过计算机处理和保存。病案管理无纸化包括：(1)将历史纸质病案通过缩微、扫描存储于服务器或存储介质中，通过计算机网络实现病案的存储、查询、利用 ；(2)电子病历及其电子化存储。无纸化病案是现代病案管理发展的主要方向，随着信息时代的到来，电子病历技术迅速发展，病案电子存储是现代化医院管理和病案管理的发展趋势 J。
1 病案管理存在的问题
     长期以来，纸张作为病案的唯一载体，给医院的病案管理工作带来了诸多问题。随着医院规模的扩大，病案数量与使用需求与日俱增，导致安全存储和充分利用的矛盾日益突出，传统的病案保管方式制约了医院现代化管理的发展¨3]。如库房容量需不断扩大，病案查找困难，纸质病案还存在着保存的安全性问题，如果遇到霉变、虫蛀、字迹不清、自然(搬迁)损耗等现象都将造成无法挽回的损失，更关键的是病案信息很难被有效利用。
2 病案管理无纸化的意义
      如何解决历史纸质病案管理中存在的问题，历史纸质病案在实现无纸化管理后如何与电子病历系统协调工作 ]。二者在存储、利用、管理流程上需要寻求一个完善的解决方案。因此，把传统的纸质病案进行数字化存储与利用，并与无纸化的电子病历相结合，全面实现病案管理无纸化有着重要的历史意义和现实意义_5]：(1)解决了历史纸质病案存储空间和永久保存问题；(2)解决了历史纸质病案的信息化利用问题。(3)实现了历史纸质病案与电子病历信息共享。采用电子化对纸质病历处理，不但很好地保护了纸质病历，而且极大地提高了病历的使用效率 ]。
3 实现病案管理无纸化的主要方式
3．1 历史纸质病案的无纸化存储与数字化管理本院是一所大型综合性三甲医院，库存纸质病案已达3o多万册，加之每年出院患者3万多人次，纸质病案存储空间严重不足。针对这一问题，作者利用2年多的时间对国内多家医院进行了参观及考察，对病案缩微、扫描光盘刻录、扫描病案存储等技术进行了综合评价，最后选择应用缩微数码影像与信息管理技术，即将纸质病案资料缩微拍摄到胶片上保存，同时重建病案首页检索信息库，并将病案资料扫描成电子图像文件。病案缩微胶片可以使纸质病案保留原来面貌，并可作为历史资料长期保存。卫生部《医疗机构管理条例实施细则》中规定：住院病历保存期不得少于3O年。而缩微胶片保存期远远超过这个期限，保存期可达100多年。大量的纸质病案资料经过缩微处理后，只需几个小小的胶片存放柜就可实现全部病案资料的保存，大大减少了占用的空间面积。病案缩微是目前除了纸质病案外惟一被司法机关认可的病案存储方式，它使原文记录无法删改 ]。《中华人民共和国档案法》中已经明确了缩微胶片具有与原件同等的法律地位，这一法律条规的出台为缩微胶片取代原件以及对原件进行合法销毁提供了有利的法律依据。
3．2 电子病历的无纸化存储病历电子化存储是现代化医院管理和病案管理的必然趋势，也是数字化医院的重要标志之一[8。本院白2009年5月开始实行电子病历，随着医院信息化建设的推进，至2010年1月开始，根据2005年4月1日
颁布实施的《中华人民共和国电子签名法》和《全国卫生信息化发展规划纲要(2003～2010年)》要求，全院在实行电子病历的同时，使用国家法律认可的CA上海数字认证中心颁发的电子密钥进行医护人员身份认证，实行电子签名和电子病案无纸化管理。即病案数据保存在计算机数据库，计算机系统同时进行3个备份存储，归档后的所有病案资料都不能增加、修改和删除。
4 全面实现病案管理无纸化
      解决了纸质病案无纸化存储、数字化管理以及电子病历无纸化存储、管理的问题以后，全面实现病案管理无纸化已成为现实。无论是经缩微数码影像数字化处理的纸质病案还是无纸化存储的电子病案，通过病案数字化检索系统与医院信息系统(HIS)的兼容，真正实现了病案资料的永久保存，实现了历史纸质病案和电子病历的网上查询、调阅、统计、快速检索和有效利用。由于数字化病案资料可以通过网络传输，免去了临床医生借阅病案时在科室与病案室之间来回奔波，即在科室就可以借阅病案 。通过授权，多名医生还可以通过计算机网络系统同时调阅同一份病案资料。
5 小 结 ．
     病案电子存储是现代化医院管理和病案管理的必然趋势，也是数字化医院的重要标志之一[1 。将历史纸质病案缩微扫描形成电子影像资料，与现行的电子病案相结合的方式，把几十年以来积累的大量纸质历史病案与现行的电子病历以无纸化的方式进行整合，构建成一个完整的医院病案信息库，大大拓展了医院HIS系统的信息量，实现病案信息资源的有效利用和永久保存，实现了病案存储数字化、病案检索网络化、病案管理信息化的目标。

参考文献：
[1] 王桂榕．数字化病案的管理和应用I-j]．中国病案，2004，5(4)：28—29．
[2] 杨坚争，官绪明． 对我国电子病历管理方法若干问题的思考EJ3．中国医院管理，2004，24(1OO)：27—29．
[3] 曹轶．病案数字化管理实施的必要性EJ]．中国病案，2008，9(4)：40．
[4] 王炳胜，王景明，李勇，等．电子病历归档方案初探[J]．中国医院管理，2007，27(12)：88-89．
[5]钟惠茹．病历档案信息资源的利用价值[J]．中外医疗，2009，28(2)：117-118．
[6] 周铁英，徐丽华．病案管理浅析[J]．中国卫生事业管理，2008。9(3)：601．

[7] 陈哲，肖利，周琳，等．医院病历电子化存储系统的构建EJ]．重庆医学，2009，38(21)：2653—2655．
[8] 杨坚争，官绪明．对我国电子病历管理方法若干问题的思考EJ]．中国医院管理，2004，24(1OO)：27—29．
[9] 孙淑芳，白玉梅，崔静．病历电子化过程中存在的问题及对策[J]．中国全科医学，2005，8(18)：1555．
[1O]王晓红，林晓枫．护理病历电子化质量缺陷分析及控制策略[J]．护理实践与研究，2008，5(4)：65．
[11]石会玲，王丽端．浅谈电子病历存储工作[J]．中国医院管理，2008，28(12)：80—81．
[12]林凡．电子病案与纸质病案共存利弊[J]．中国病案，2008，9(9)：11．
                                        (收稿日期：2010—03—18 修回日期：2010—08 09)