电子病历质控方法的改进与作用

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

     病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是具有法律意义的资料，是举证倒置的有力证明材料。随着社会的发展及《医疗事故处理条例》颁布后，人们的法制观念逐渐增强，已懂得应用法律来维护自身权益，社会群体对医务人员的要求也越来越高，致使医疗护理工作中的投诉与纠纷日益增多。因而，防范纠纷的发生已成为必须探讨的课题。我科自2008年6月开始采用新方法进行电子病历的质控，大大加强了电子病历质量的监控和医护的交流，达到保证电子病历质量和法律效果的目的，提高社会效益。经过2年的实践，取得了良好的效果，现报道如下。
1 新方法内容
(1)护士长每天早晨提前加一30min到科室，先进行床边查房，全面巡视患者，逐一初步了解全科患者情况，扮演着病房管理者、信息传递者和护理学科带头人等多重角色，同时可检查病房工作质量，检查护士工作落实情况，再回办公室参加夜班护士的口头交班。(2)据夜班交班人员所交的患者床位号查电子病历，发现问题即时写到特定的病历质控本上，属于夜班的问题即做一圆圈记号。(3)每天检查的电子病历时间范围从前ld 8：00至当天8：00，内容包括当天的护理记录、医嘱内容、收费内容等。在1份电子病历中按一定的顺序查，也可按护士交班的顺序进行。(4)其他全部在班的责班人员提前15～ 20min进行床边查房，了解自己所管患者的病情、心理变化及需求，再参加交班。(5)口头交班结束后，护士长或组长进行抽查提问，内容包括责任护士所管重点患者的十知道、夜班医师及护士所交待的注意事项、患者的重点注意问题，完毕后把当天早晨的工作质量进行简单反馈。(6)所设立的病历质控本放置在固定位置，夜班人员检查质控本中做了圆圈记号的内容，解决问题后再下班，其他人员发现问题时则随时写入该质控本。(7)根据患者床位数分配给不同资质的护士及护理组长，负责在院时对自己所管床位的病历进行过程质控，出院时进行总质控。出院或转科患者的费用由办公班核对。(8)设立病历总质控护理组长1名，该质控护理组长要求细心、有责任心、奉献精神，对医疗费用了解的整体素质好的护士，不参加护理人员的夜班安排，护士长不在班时由质控护理组长负责，这样才会保证质控的连续性。
2 改进新方法的作用
2．1 电子病历方面(1)我院全部是电子病历，查看快捷、方便，基本可与夜班护士口头交班顺序同时进行；(2)大大减少漏开错开医嘱，漏填错填表单，医师与护士记录不相符等现象，且能做到动态记录；(3)强化护理人员对患者费用的了解，能做到准确、合理收费，严禁多收、漏收现象，提高了患者对费用的满意度。
2．2 医护方面(1)口头交班结束后对护理人员进行晨间提问，防止个别人员交班时开小差；(2)所有当班医师、护士提高警惕，工作认真，增强意识，养成当班自查的良好习惯；(3)晨交班时是人员最集中的时间，交班完毕后简单进行当天夜班的工作质量反馈，使大家及时了解到存在的问题，防患于未然；(4)夜班人员少，工作忙，易疲劳，存在问题多，下班前检查质控本中做了记号的内容，及时纠正当时所查出的问题；(5)采取先查房后交班的方法可容易吸收夜交班的内容，对患者整体情况很熟悉，容易发现夜班护士工作的不足；(6)晨交班后提问，根据护士的回答，护长或质控护士再做补充、完善，同时能用最新的知识回答护士们提出的问题，以开阔视野，拓展知识面，强化“三基”知识，不断提高护士的业务水平；(7)对特殊医嘱、疑问及患者病情变化的第1手资料可即时向主管医师或主任反馈，得到及时解答，并能为医师查房、决定治疗方案提供及时、准确的临床依据。
2．3 患者方面(1)对某些特殊患者的交班内容应在办公室进行，避免给患者带来心理压力；(2)护士查房走在医师查房
前面，将白衣天使每天最早的、最亲切的问候和关怀带给患者，使患者感到温暖、心情舒畅，有利于建立融洽的护患关系。
3 讨论
    传统方法是夜班人员与各责班人员全部先进行口头交班再床边交班，完毕后护士长不进行晨间提问，责任护士不完全熟悉交班的内容。安排的质控护士一上班即查病历，既不先查房又不参加交班，脱离患者查病历，几乎不了解实际病情，有的是出院或转科时再总查，不能及时解决、纠正存在的问题，致质控效果差。
     采用新方法进行电子病历质控后，加强了电子病历质量的监控和医护的交流，使全体医护人员提高警惕，增强意识，养成当班自查的良好习惯，培养了护士的临床观察能力，使存在的问题大大减少，患者对费用的满意度提高，未发生过1例医疗纠纷。新的电子病历质控方法实行容易，行之有效，值得在临床推广应用。
                                                                                                                              (收稿日期：2010—10—10)