点选式电子病历在治疗甲型HIN 1流感中

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    甲型H1N1流感是一种新型呼吸道传染病，传染性强，人群普遍易感，是波及全球的重大公共卫生事件。北京佑安医院自2009年4月起作为指定医院收治甲型H1N1流感确诊及疑似患者，临床收治及疫情上报任务繁重。电子病历由
于具有数据清晰准确、工作效率高、内容完整规范、保存便捷等优势，逐渐被国际、国内各级医院所接受并广泛应用。¨ 为提高临床工作效率，提高疫情报告的质量和速度，医院在医院信息管理系统(HIS)基础上建立了针对甲型H1N1流感的点选式电子病历模块。点选式电子病历模块即半结构化模块，在结构化基础上可以自主编辑，2009年7月开始正式在治疗甲型H1 N1流感病例中应用。为了解点选式电子病历的优势与不足，现将前期收治的甲型H1N1流感手写纸质病历与2009年7月～8月期间收治的甲型H1N1流感电子病历情况进行分析比较。

1 病例来源
  收集2009年4月～7月北京佑安医院收治的甲型H1N1流感疑似或确诊病历(手写病历)共117份；2009年7月一8月收治的甲型H1N1流感疑似或确诊病历(电子病历)共127份。
2 观察指标及统计方法
    选择甲型H1N1流感常见症状发热、流涕、咳嗽、咳痰，对上述症状按照诊断学及内科学要求的规范化描述情况进行统计，比较电子病历与手写病历差别。填写临床病例观察表，建立数据库，比较两组症状描述率的差别，统计分析应用SPSS11．5软件，卡方检验。

3 结果
(1)症状出现情况统计，见表1。

(2)具体描述情况(描述率)，见表2。

4 结论与分析
     通过对甲型H1N1流感常见症状描述的比较，结果表明电子病历在对病史描述的全面性、规范性上明显优于纸质病历。
    在甲型H1N1流感爆发的特殊时期，北京佑安医院作为主要定点医院之一承担着北京市甲型H1N1流感的防治工作。为了更好地完成对甲型HIN1流感的临床收治、相关信息报告、流行病学调查及科研工作，医院专门设计了一套针对甲型H1N1流感的电子病历模板。该模板参照内科学、诊断学的要求，结合甲型HIN1流感的流行病学特点及卫生部、卫生局的防控要求，对疾病的主要症状及流行病学史等进行点选式设计，规范了病历书写格式。这种病历模板，从设计上避免了重要内容的遗漏，加强了病史收集的全面性、规范性及病历语言的准确性 ，提高了临床工作效率，为甲型
HINI流感的临床救治赢得了宝贵的时间。此外该系统可以自动收集病历资料生成信息报表，提高了信息上报的效率和疫情报告的准确性、规范性，为科研工作打下良好的基础。
     本次研究所选择的纸质病历和电子病历不是同一时期的病历，为统计分析带来了困难，但是本次研究人选病历均为甲型HIN1流感病例，且在两组病历入选的时间段内病情基本相近，具有可比性。同时本次研究入选病历均为甲型HIN1流感病房的病历，书写医生相对固定，具有可比性。
     本次研究结果提示，在对甲型HIN1流感主要症状的描述规范性方面，点选式电子病历有着较大优势，对发热表现、流涕性状、咳嗽性质和频率、痰的气味和量等方面的描述有了很大改进，使得病历书写更加规范化，提高了病历质量。全面准确的病史记录可以给临床和科研提供更多的信息和资料，为流行病学调查、疾病分析等提供有力帮助。
此外，由于点选式设计无需手写，打字编辑部分也较少，极大提高了病历书写速度。完成一份传统纸质病历大约需要40分钟～1小时，而点选式电子病历平均只需20—30分钟。甲型H1N1流感流行期间，临床收治任务繁重，点选式电子病历提高了病历记载效率，节省了临床医生时间，为临床医疗救治赢得宝贵的时间和机会。而且，电子病历杜绝了传统手写病历由于字迹不清造成的“天书”病历，为临床资料的保存及医疗保险资料调取提供便利，并且可以减
少医患纠纷 “J。但电子病历对病史描述仍然存在一些问题。如发热的热型描述，虽然电子病历模板中设计了对热型的判断及描述，但是临床医生按照规范化要求收集病史的意识不够，使这类症状描述率仍然处于较低水平(电子病历描述率8．6％ ，手写病历描述率0．99％ )，说明在设计了规范化模板后也需要加强对临床医师的培训，通过对病历模板的改进提高病案质量 “ 。另外，在逐步应用及改进的过程中，可以通过逐级审核功能、审阅功能等质控程序对病历进行实时监控 圳，不仅可以提高病案质量，还可以将病历质控重点由终末质控逐步转移到运行病历质控，更大程度地减少医疗安全及医患纠纷隐患。
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                                                                                                                                                           通讯作者：
                                                                                                                        李宁：首都医科戈学附属jt京佑安医院