浅谈电子病历建设过程中的体会

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    电子病历(Electronic Medical Record，EMR)也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。它是用计算机等保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历，它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将其定义为基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
    电子病历是随着医院计算机管理网络化、信息存储介质一一光盘和Ic卡等的应用及互联网的全球化而产生的。电子病历是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势，其在』临床的初步应用，极大地提高了医院的工作效率和医疗质量。日前由卫生部和国家中医药管理局联合印发《电子病历基本架构与数据标准(试行)》，规定了电子病历的若干要求。
    传统的纸质病历体积大、数量多、保存困难。电子病历将传统的纸质病历完全电子化，具有传输速度快、共享性好、存储方便、管理成本低等显着优点。也因其自身的特点，给医疗质量控制带来了新的机遇和挑战。为全面推进“数字化医院”的建设，我院原有信息系统已经不满足医院发展的要求，于2009年引进了北京天健的his和电子病历系统，目前已经在医院全部近3O个病区使用。使用电子病历系统后，医生对病人每13的治疗历史和病人所需的医疗服务如申请化验、检验等基本上都可以在网上完成。此外，从最开始的诊断对病人的病情进行记录到后续的财务缴费、医嘱的审核、再到后面的发药、直至到最后的出院结帐，都已实现了电子化。下面浅谈一下本院在实施电子病历建设方面的一些心得体会。
1．电子病历的优点
    通过电子病历网络质控系统的实施，逐步体会到了网络质控系统带给我们的便捷与实效：
1．1 传送速度快。以往的纸质病历需要人员携带，若产生遗忘等事故需要重新返回索取，很耽误治疗；而电子病历不需要这个过程，它只需要在网上查询就能找到，它靠网络进行数据传输，速度明显加快。
1．2 存贮容量大。传统的纸质病历容易受空间的限制，而电子病历书写在网上，网络具有超大容量的存储空间可以供使用。
1 3 使用方便。医生在对患者进行诊断时，可以直接在网络上浏览患者的电子病历，并且可以根据需要而进行必要的复制和存储等。根据患者的以往情况和目前的状况，可以迅速果断地开展各种必要的诊治和研究，特别是对于那些急诊患者，这点就显得尤为重要了。此外，如患者需要到各个科室进行指标观察或者治疗的话，并不需要像传统那样为结果而在门外等好久而把结果送到医生那里来综合治疗，现在各个科室的医生只需要把各自的诊断和检验结果公布到网络上，这样就可以很方便地让各个科室之间进行交流，从而避免了不必要的麻烦。

1．4 共享性好。传统的纸质病历一般都只针对一个医院，如果去别的医院治疗的话就得重新诊断；电子病历它存储在网络上，就像网络资源一样，根据需要各个医院都可以进行浏览和提取。
1．5 成本低。纸质病历需要耗费很多纸张，而电子病历充分利用网络资源可以给患者和社会节省开支。
1．6 便于认识。医生在给患者书写传统的纸质病历的时候，经常出现字迹潦草、模糊不清等情况，电子病历医生所写均为同一的字体，有一个标准的形式，这给病历的认识带来了极大的好处。
1．7 提高工作质量和效率。电子病历减轻了病历书写的工作量，提高了病历书写的质量，改变工作流程，提高了工作效率。
2．电子病历存在的问题
2．1 法律监管问题。病历是医生对患者的病情进行诊断之后的一个书面形式，是具有一定法律效力的文件，它不允许我们对它进行私自篡改等。但是电子病历由于存储在网络上，任何人都可以看到，而且容易被人有目的地进行改动，这明显超出了纸质病历的范围，容易产生一些医疗纠纷，目前我国还缺少相关方面的法律文件对这个问题进行合法规范。
2．2 电子签名问题。传统的纸质病历都有个医生的签名，各个医生的笔迹不一，这很容易辨别。但是电子病历保存在网络上，不能对其进行手工的签名，只能用键盘输入，这就导致了不能辨别签名真伪的问题。因为它的容易被篡改和伪造，是否要打印出来再签名呢，要是这样的话又增加了一些麻烦和不必要的过程，也带来了不便。
2．3 复制问题。由于电子病历保存在网络上，有些医生偷工减料，在对患者进行初步诊断后，就根据电子病历进行简单的复制和粘贴，而缺乏自己的思想和分析。这就导致了很多医生过分依赖电子病历的书写模扳，根据模板进行简单的删减，并不能真实地反应患者的病情。例如有些医生将同病种病历拷贝到别的病人的电子病历里而未加修改，这就导致了病历资料混乱，在患者性别上男女不分等病历内容前后矛盾。这个问题继续发展就会导致综合治疗不正确，后面导致用药错误，甚至导致患者死亡的局面，引发医疗事故和纠纷，给患者家庭和医院都带来很大的损失。
2．4 错别字问题。由于部分医生语文水平不高，文字功底差，对汉语中大量的同音字、形似字把握不准，特别是使用拼音输入法时，常出现错别字，甚至词不达意或意思完全相反。
2．5 医生操作能力问题。我院使用的电子病历系统是基于word二次开发的文字处理系统，并与检验科和影像科PACS实行数据、图像的实时传输。由于医生中实际情况的不同，计算机操作水平参差不齐，经常犯低级错误。另外由于计算机基础差，工作站设置的很多功能不能充分发挥，如病历质控、病历检索、电子药典的使用等。
3．电子病历的未来发展
    电子病历是随着互联网技术的发展而兴起的，我国在1995年才将电子病历系统作为重要研究课题。2004年至今，我国也积极地进行电子病历研究，努力建立适合我国特点的电子病历系统。随着信息技术的发展，电子病历已成为一个必然的发展趋势。未来电子病历应该着力于建立统一标准化、图文并茂、网络化的方向的发展。
参考文献
[1] ICT New Words ICT新词世界电信，2010．7．
[2] 翟金德．电子病历的主要特征及发展．计算机光盘软件与应用，20107：9—1O