医疗信息系统的构建

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1 引言
       多年来， 医疗信息化及其应用一直是卫生界关注的点。提高医疗质量和效率的要求，改善医疗服务的驱动，特别是公共财政领域医疗卫生体制改革和社会福利、医疗保险制度的深入开展，更进一步推动了医疗信息化的建设与应用，医疗信息系统已成为医疗卫生单位不可缺少的基础设施与技术支持环境。
      首先，从功能特性来分析。通常将针对医院使用的一些院内共用功能的程序，如患者的个人信息、费用信息、物资信息、人员信息等归入HIS范围，它们是医院信息管理的基础，这是学术界所公认的。而将针对某一专业或专业科室内部专用功能的程序，如PACS、LIS、EHR—S、临床决策支持系统（clinical decision suppo~system，CDSS)等这样一些庞大、复杂、专业性突出义自成～ 体的信息系统是否归入HIS则持有质疑。因为无论从硬件设备、软件技术还是使用规范，无沦从资金投入、实施时问还是人员培训．构造一个包罗万象的“一体化的医院信息系统(integrated hospital infotraation system-HIS)”，以目前的技术水平来说都是难以实施的。事实上，HIS与医院外部的信息系统，如社区卫生信息系统、区域卫生信息系统的通信与共享日益发展，划分HIS的范围界限将越来越困难。因此．学术界通常将那些由共用功能程序组成的HIS称为狭义的或核心的HIS，而将那些包含了所有共用和专用功能程序的HIS称为广义的或理论上的HISt”。
     其次，从功能对象来分析。第一类主要是针对医院“人流、物流、财流”进行的经济管理和医疗事务管理信息系统，可称之为“医院管理信息系统(hospital management informationsystem，HMIS)”。HMIS包括患者的入、出、转院管理，费用管理，药品物资管理，医务人员管理等，它与前面所述的狭义HIS相同。另一类主要是针对患者本身的临床医疗护理管理，可称之为“临床信息系统(clinic information system，CIS)”。

     CIS是指利用计算机软硬件技术、网络通信技术对患者临床医疗信息进行采集、存储、处理、访问和传输．支持医务人员医疗活动，提供临床决策支持，以患者为中心，以提高医疗质量为目的的信息系统。因此临床信息系统是一个由不同医学专用功能程序组成的、宽广的领域，它包括PACS、LIS、EHR—S等，随着医学和计算机科学的发展，新的系统还会不断产生。CIS与HIS既相互区别，又相互关联、相互依存，HIS是CIS的基础．CIS是HIS发展的必由之路．．CIS是HIS在横向的拓展、纵向的深入，在医疗护理业务上的回归鉴于上述分析，本文所涉及的医疗信息系统是以CIS为核心的，并辅之以面向CIS应用的医疗事务管理系统医学信息应用系统。

2 国内外医疗信息系统现状
2．1 医疗信息系统建设的主要发展阶段
     20世纪中期，人类社会迈人信息化时代，科学技术的迅猛发展和高新技术的广泛应用，促使信息技术、信息产业成为科技、经济和社会发展的主导因素．信息技术已经日益渗透到政治、经济、军事等各个社会领域。医疗信息化已经成为医疗活动必不可少的支撑和手段，很难想像如果没有计算机、网络和医疗信息系统的支撑．正常的医疗活动和相关保障活动将会如何处理和实施。一般认为，世界性的医疗信息化发展与医疗信息系统建设主要经历了以下5个不同的阶段：
     (1)医疗记录的自动化(automated medical record，AMR)。该阶段的目的是逐渐取代传统的病历手写作业方式．即将原本手写的纸张病案记录输入计算机中成为电子化记录，并通过计算机打印方式得到纸张病案保存。
     (2)医疗记录的计算机化(computerized medical record，CMR)。在该阶段，数字化的病历文件和影像文件已经形成，可以将病历数据完全以电子媒体档案表示， 同时成为无纸化的系统。
     (3)医院内部全面应用的电于病 (electronic medicalrecord，EMR)。在该阶段，医院内部良好的信息基础建设，如
HIS、PACS、RIS、CIS和宽带网络等为电子病历带来了更多的含义。病历文件、影像文件等不但是无纸化作业，而且计算机还可以将病历数据和有关检验、检查数据及影像等进行挖掘处理，形成类似专家系统的知识库，提供给医疗人员作为诊断及治疗方面的建议。
    (4)电子化患者记录(electronic patient record，EPR)。此阶段具备区域性、国家化、全球化特征。依据事先制定的信息交换协议和通讯标准可以在网络上互相交换患者的电子病历。
    (5)电子化健康记录(electronic health record，EHR)。是电子病历发展的高级阶段。将电子病历做到个人化的健康记录。记载每个人从出生到死亡的病史及相关治疗记录并以电子媒体格式提供查询或研究。
     西方发达国家处于电子化患者记录(EPR)阶段。中困由于地区差异大、发展不平衡，大多数综合件医疗卫生单位的信息化建设与应用处于医院内部全面应用的电子病历(EMR)阶段。
2-2 国内外医疗信息系统现状
     中国医疗信息化的起步距今已有20余年 比发达国家晚了近20年。与发达国家相比，国内医疗信息系统在使用IT新技术方面．诸如中间件技术、互操作技术、无线局域网与移动计算、语音识别、个人身份识别(personal identify)与医疗机构人员主索引(enterprise master person index，EMPI)等尚有较大的差距。
     全国绝大部分三级医院已经建立了医院的信息管理系统(management information system，MIS)，医院的MIS已成为医院管理业务运行中必不可少的基础性设施，基层医院的信息系统建设也在快速发展。同时，医疗信息系统的开发和应用正在向深度发展．从侧重于经济运行管理逐步向临床应用、医疗决策应用延伸。但各类医院医疗信息系统的发展与应用很不平衡．沿海与内地、东部与西部差异很大。

    在CIS方面，国内应用普遍存在系统集成度较低、对防止医疗差错重视不够、对系统的应用评价开展少、医学知识库缺乏、标准化程度低、相关的医疗制度不配套的现象。医院是一个具有相当特殊性和复杂性的信息化环境，这是因为医院整体信息化的构建和实现不可避免地需要包括多种不同来源的、涉及不同专业T作流程管理和处理过程的医学信息系统。由于这类医疗信息系统及软件应用通常是异源性的、相对独立和多中心运行的，其可能的后果是产生信息孤岛(infornla—tion island)现象．即存不同的专业信息系统和软件应用间存在数据传递过程障碍以及数据访问格式的不兼容。
2．3 美国通过“互操作”大力推进医疗信息化发展
      发达国家(如美国的医疗卫生服务部门)在实践中已经意识到．必须通过广泛采用以EHR—S为核心的现代医疗信息技术(heal information technology，HIT)，并最终把彼此相互分割的各医疗信息系统有机地连通为可相互交换分享使用对方数据的医疗信息网络，方能促成医疗卫生服务领域整体变革的实现．满足广大消费者对医疗服务质量与方式不断更新的需要，并有效应埘医学知识及临床信息爆炸性增长的冲击。鉴于此，美国特别注重在HIT互操作问题上通过国家政策引导形成应用的基本框架。
    医疗服务的提供活动是在以垂直方向为主的不同医疗机构组织框架结构内进行的，而这一服务的本质却是一个沿水平时间方向相接展开．由不同阶段、不同步骤组成的过程。由于任何一个单一的医疗服务组织机构均无能力满足这一过程所有阶段、所有步骤的全部需要、因此水平方向的医疗服务过程客观上势必需要跨越垂直方向的组织机构边界，而医疗信息系统的网络化或互操作正是打破组织机构界限、协助医疗服务过程得以顺利完成的主要工具。
    美国在有关医疗信息交换与互操作的经济价值衡量的实证研究中．设计出了一个用来描述各医疗部门分享信息方式的概念框架，并根据信息交换过程中人力因素涉及的程度、信息技术的复杂性和标准化的水平，将医疗数据的互操作分为4个级别：
第一级 非电子化数据(nonel-ctronic data)。通过诸如邮件、电话等非信息技术来传递的信息。
第二级 通过机器传送的数据(machine-ransportable data)。通过最基本的信息技术来传递非标准化的数据。对于所传递文件中的信息，无法通过电子化的手段加以处理。传真机或PC所交换的扫描文件、图片、PDF文件就属于这种类型。
第三级 可通过计箅机进行组织管理的数据(machine-rganizable data)。所传送的信息是含有非标准化数据内容的结构化记录，相当于句法互操作。南于发送方与接收方可能使用不同或不兼容的主域或主题词表，因此两者间需要有专门的接口或界面进行翻译转换操作。
第四级 机器可加以解释解读的数据(machine—interpretable data)。所传送的信息是含有标准化或代码化数据内容的结构化记录，相当于语义互操作。这是一种理想化的互操作状态(所有的系统都使用统一的格式与词汇来交换信息)。
3 医疗信息系统的功能与架构
      医疗信息系统本质上是一个信息系统，它必须具有对数据或信息的采集、存储、处理、传输和获取5个基本功能。
    信息系统的功能架构是依据医疗、 务需求而构建的，依据不同业务部门功能将医疗信息系统划分为若干子系
统，每个子系统再划分为若T模块。医疗信息系统功能结构可划分为以下4部分：(1)基础医疗信息系统：(2)CIS，主要用于l临床医疗护理工作管理；(3)支持与维护系统．主要用于医疗信息系统软件的管理和维护：(4)外部接口
3．1 基础医疗信息系统
      基础医疗信息系统包括：门急诊管理分系统(如门急诊导医、门急诊挂号、排队叫号、门急诊划价收费等下一级子系或模块)、住院患者管理分系统(如患者出入转管理、床位管理、住院费用管理等下一级子系统或模块)、药品管理分系统(如药库管理、门诊药房管理、住院药房管理、制剂管理、药品会计、药事管理等下一级子系统或模块)、病案管理分系统(如病案编目、病案流通、病案质控等模块)、医疗管理与质量监控分系统和图书情报管理分系统。
3．2 临床医疗信息系统
      临床医疗信息系统包括：门急诊医生工作站、住院医生l丁作站、护士工作站或护理信息系统、EHR—S、LIS、放射科信息系统(radiology information system，RIS)、PACS、病理科及其他医技科室系统、手术麻醉管理分系统、输血及血库管理分系统、重症监护管理分系统、营养管理分系统、CDSS等。
3．3 支持维护系统
   支持维护系统包括：网络管理、数据字典与数据库管理、数据备份与恢复、用户管理、系统安全管理等模块。
3．4 外部接口
  外部接口包括：医疗保险接口、远程医疗接LJ、新型农村合作医疗接口、社区医疗服务接口等。
4 讨论
      由于我国人口众多．医疗资源相对紧缺且分布不均匀．老百姓“看病难、看病贵”一直困扰着政府部门，建设医疗信息系统必须以提高医务人员的工作效率、方便患者就医、提高医疗服务水平、减轻患者负担为最终目标。医疗信息化是用信息技术和现代管理理念对医院核心业务和管理流程进行梳理、优化和确认的过程。只有采用现代化的管理理念和方法，才能保障医疗信息系统的正常运行
    目前，我国医疗信息化还不能满足人民群众的要求，面临着医疗体制改革和城乡医疗体系建设新形势的挑战，面临着与公共卫生信息体系、社会保障管理体系、社区医疗体系等方面互联互通、共享信息新任务的要求。与发达国家相比，我国医疗信息系统建设的主要差距在于系统整体的构建内涵．在整体现代管理理念上、体制上、临床医学水平上、医学信息本身的研究上、整体协调上我们都相对落后。为此。建立起适应中国国情的医疗信息系统，需要卫生行政管理部门、医疗机构、保险机构、IT厂商等众多部门统一配合，通力协作。医疗信息系统建设的过程中总有或多或少的产品来自市场， 因此相关产业和市场的发展对医疗信息系统的建设具有重大影响。一方面。需要政府各部门组织协调，建立相关信息化产品企业的投入补偿机制，鼓励国内厂商自主创新．推动产业的分丁协作，完善产业链；另～ 方面，医疗机构在信息技术的应用和管理上日趋复杂，维护成本越来越高，投资比重也在逐步增加，政府应当将医疗信息化建设列入卫生事业预算，并鼓励多种渠道增加对医疗卫生信息化的投资。
      电子病历是当前世界医疗卫生信息化应用发展的热门话题。有专家建议，在电子病历开发、应用和标准化方面，应大力发展以医生工作站为中心的流程集成和信息集成，加强电子病历基础研究和示范项目建设，建立电子病历评价标准，推进配套政策和制度的制订。
    医疗信息化的人才结构与知识结构必须适应信息社会的发展，只有这样才能保证实现医疗信息化与现代化。要解决信息化人才问题，既要靠政策吸引和留住人才，又要通过正规教育途径不断培养输送人才．还要通过各种形式在医疗行业进行医疗信息技术的全员培训。
    加何引进、消化和吸收围外的先进产品与技术，使之适合中国国情，是医院领导、卫牛部门官员、专家和企业家都在积极思考与探索的问题。应借鉴美国医疗信息化建设“互操作”的经验，通过“互操作”实现不同医疗机构信息系统问的数据交换与共享，并最终形成可自我持续发展的全国医疗信息网络的最佳模式，从而推进我国医疗信息化又好又快发展。