医疗信息平台的转诊模式

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     目前，我国医疗行业存在着医疗卫生资源和病人资源分布不合理，而又难以实现合理、有效流动的问题。根据《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》和《关于公立医院改革试点的指导意见》在建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制方面的要求，浙江大学医学院附属第二医院(以下简称浙医二院)积极探索，与市县级医院和社区医院间建立了基于医疗信息平台的三级双向转诊机制，有效提高了医疗资源的合理使用率，减少了患者就医环节和费用。
1 实现条件
1．1 三层次双向转诊医院在有关部门协调下， 建立起省级医院、市县级医院、社区卫生中心(站)的三级结合双向转诊体系。对于危重病患者，前期可在省级医院诊治，待病情稳定、治疗方案明确后即转到下级医疗机构， 以提高大医院的床位周转率；社区卫生服务中心(站)能实时感知区域内所有出院患者和慢性病人，并主动随访， 实现智慧、高效的健康管理。
1．2 信息化双向转诊平台建立与医院信息管理系统(HlS)和电子病历系统(EMR)对接的信息化双向转诊系统，能够自动将患者出院详细记录传给接收医院。HIS和EM R是医院信息化的核心，其正常运转是维持医院正常工作的前提 。若将转诊平台与HIS,DEMR直接对接，可能导致系统出现不稳定状态，信息安全无法保障，甚至发生医疗事故 。考虑到应用成本，双向转诊服务器建在Internet上，HIS和EMR服务器则建在内网。为保证网络安全，双向转诊服务器和HISlE务器之间引入网闸、中间服务器和医院内部网路划分的策略进行隔离，降低对接风险。双向转诊平台与HlS和EMR系统规划示意图见图1。

  通过中间服务器，把下转病人的基本信息和电子病历下转到下级医院，上转病人的基本信息和电子病历上转到上级医院。

       构建医院与居民、家庭间的个性化医疗服务体系，运用3G网络和移动通信技术，通过相关终端设备在家庭中进行体征信息的实时跟踪与监控，提供更加便捷的个性化医疗健康服务，维护和管理居民个人健康，提高居民健康意识和自我保健能力。社区医疗机构网络配置示意图见图2。

2 具体方法
2．1 医保政策优化建立双向转诊病人医疗费用同一起付点制度。按原有的医保政策，医疗报销必须超过定数额的起付点，如转到不同级别医院，“起付费”需清零重新计算 。通过与当地社会劳动保障局协商，达成统一社保支付体系，即双向转诊病人医疗费用可按照同一起付点结报，有效减轻了患者转诊负担。
2．2 上转病例市县级医院或社区责任医生在遇到病情严重、无法在本院医治的病人，经患方同意可启动向浙医二院的上转程序。浙医二院对上转的病人开通绿色通道，优先安排检查、治疗、住院等事宜。
2．3 下转病例外科、骨科等手术后，神经系统疾病恢复期和其他疾病在浙医二院住院、家在下级医院或社区医院附近的患者， 当病情缓解或稳定进入康复恢复期， 经患方同意，下转到市县级或社区医院进行术后康复治疗。
2．4 康复治疗当病人出院居家康复时，浙医二院将其病历转回社区， 由社区责任医师以电话、上门随访等形式开展健康追踪、康复治疗和健康教育管理，实现医院、家庭间的连续无缝管理。
2．5  实时经治医师双向联系制度可实现对患者的有效跟踪服务。浙医二院经治医生和社区接诊责任医生之间建立“点对点”技术支持帮扶关系，指导社区医生开展治疗，确保病人转诊后治疗的质量和安全。同时， 实施每周巡查房制度，浙医二院的经治医生每周到社区医院查房一至两次，确保治疗的连续和安全。
3 结果
     经过前期近一年的试点，在杭州市滨江区政府的大力支持下，浙医二院于2008年4月正式与杭州滨江区长河、西兴、浦沿等四个街道社区卫生服务中心签订“双向转诊合作协议书” ，并制定了双向转诊具体实施方案。

      在患方自愿的基础上，截至201 0年1月，浙医二院与滨江区区属各级医院双向转诊病例数统计结果见表1。其中，浦沿社区卫生服务中心还上门跟踪随访了近百名从浙医二院康复出院的患者。此外，浙医二院还针对各个社区不同特点，组织开展不定期义诊10次，参加咨询居民1320人，专题讲课8次，教学查房8次，为社区提供了技术保障。

      统计结果证明， 采用三级双向转诊模式大幅提升了社区医院的技术水平和声誉。从社区来看，实施双向转诊后，社区医院的病床利用率大大提高。与浙医二院建立合作后，浦沿社区医院目前日门诊量已达700人，较实行双向转诊前提高20％ 以上：长河社区医院日门诊量达600人，提高16％以上。此外，社区医院药费自付率低，药品实行零差价，费用比大医院'fg：,／E多，使患者的后期治疗和康复医药费用节约近35％。

4 讨论
      目前，我国高端医疗资源仍十分稀缺。以浙医二院为例，去年的门诊量约193.85万人次，其中约七成病人是普通疾病，可在社区解决。全院1900张床位平时都处于满员状态，外面常态等候入院患者达300-500人。实施“双向转诊”后，有效分流了患者，切实减少了患者就医环节和费用，缓解了医院门诊的拥挤状态，提高了病房周转率，为更多急、重病人提供更加及时的诊治，使现有医疗资源得到充分利用。