医院信息管理系统及门诊电子病历应用

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前言
     电子病历系统(computer·based patient record，简称为CPR)是记录有关病人健康和医护状况的终身电子信息的载体，它由医务人员记录疾病诊疗过程，客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过。是临床进行科学诊断治疗的基础资料。电子病历依附于医院信息系统，克服了传统病历被动、静态、孤立的特点，具有主动、动态、关联的特性。电子病历可以全面管理各种信息资料，是医院信息化进程中的必然趋势。医院信息管理系统的开发与建设已成为医院改善医疗环境的重要手段。每位中国居民的健康档案和电子病历，包括海量的影像等检查资料，都得到安全保存，可以供拥有不同使用权限的人按照居民、主治医生、病种，甚至检查、用药等信息快速调取，以用于治疗、科研、教学、维权等各项活动。这是医疗信息化呈现的美好愿景t21。
     近年来，国内各大医院逐步引入了不同公司的医院信息管理系统，但由于门诊收费管理软件价格昂贵，因此在社区医院中还难以普及。本系统是针对山东烟台某社区医院开发的门诊电子病历及图像管理系统。目前该社区没有相应的门诊电子病历，其病历信息主要依靠传统的纸质病历记录，由现代医学影像技术，如x线透视和摄像、x线计算机断层技术(x—ray computed tomography,X．CT)、数字减影血管造影术(DSA)、数字胃肠等获得的病灶图像大部分显示在胶片上。这对于图像资源的高效利用是极其不利的。本文设计完成了一个病历及医学图像管理系统。实现了多种病案资料的计算机管理及多种医学图像处理功能，解决了该社区医院面临的病历管理问题，能够满足该社区医院的信息化需要。
1系统构成
     门诊有初诊和复诊病历，包括主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理措施、医生签名，病历的完整与保存对疾病的诊断与治疗具有非常重要的意义。本系统以满足医院病案管理需求为目标，从实际出发，开发应用软件系统，要求能通过这套系统实现病人病历信息的管理、病人以后复诊可以方便进行病情查询对比、病人病灶图像数据的存储和处理，提高医师的诊断能力。系统设计时，从方便医生对病人资料管理、提高诊断效率和准确率、有效跟踪病人康复情况的角度出发。结合系统设计理论和医院的具体需求分析，在阅读大量相关文献的基础上，较为系统地研究了门诊病历及医学图像管理系统的设计。决定系统功能的软件设计是整个系统设计的核心，设计时遵守了一下几个原则翻：①稳定。电子病历的完整与保存对病人疾病的诊断与治疗具有非常重要的意义，这就对系统的稳定性提出了高要求。②高性能。系统既要保证系统功能的正确性又方便实用，需要有友好的用户界面、灵活的功能调度、简便的操作和完善的系统维护措施。③低成本。充分利用和扩展硬件的功能。并且在编程时使用面向对象的设计方法，使得系统的维护和升级方便。系统采用Client／Server架构模式。SQL Server 2000作为数据库管理系统。选用Visual C++6．O作为开发平台和ADO数据库访问接口技术嘲。实现了多种病案资料的有序管理。④安全。在系统时重视安全性问题，如计算机软硬件的故障可能造成的数据丢失．数据共享带来的失密等，在设计阶段要采取必要的防范措施。
      本文设计并完成了一个社区医院门诊电子病历及医学图像管理系统。实现了多种病案资料的计算机管理及多种医学图像处理功能。根据社区医院目前应着重解决的问题，系统包括了病历管理、病历查找、图像处理、处方管理和用户管理五个子系统，如图1。系统除了实现了门诊电子病历外。还兼顾了病人图片管理、图片处理的特性。医生能快速方便地把病历和病人不同时期的图片联系起来，更准确了解病人的病情，从而做出诊断。
2系统功能
     系统的功能主要由系统软件部分体现。软件各个模块之间相互协作通讯完成系统功能，根据系统的总体结构，整个系统划分为六个功能系统，系统功能见图2。
2．1病历管理模块
      病历管理模块包括病人基本信息管理、病历信息管理、检查信息记录、图片资料管理四部分。病人基本信息管理包括病人姓名、年龄及通讯联系方式等。病人病历信息管理包括病人不同时期的病历、症状、治疗情况、该次病历附属的胶片图和病历图。检查信息记录按照专科检查、普通检查进行分类。图片资料管理包括病历图、医疗图、附图。分治疗前、治疗中、治疗后多个时期。病历管理模块按照病人一科别一病历一图片的管理方式，把多种图片资料加入到病案管理中，突破了纸质病历的限制，实现了多种病案资料的统一管理。
     门诊医师根据患者的主诉和询问．通过辅助输入、模板等方式书写门诊病历，对病历的各种增、删、改的操作可以是针对病人基本信息、病历信息、图片资料信息等多种不同的情况。门诊医师可在一定的权限内检索患者病历、共享患者历次就诊及住院病历信息，为更准确的诊断和治疗提供帮助。为后续治疗提供参考。另外，系统还提供按各种指定格式打印输出的功能。
2．2病历查找模块
     病历查找模块提供病历索引、科别、患者多种方式进行查询，实现患者全套病历资料查询，准确及时地提供有关患者的各类信息。在查询模块中既可以根据病人的信息，如病历号、姓名、年龄、科别等多种组合查找特定的病人信息，不但可以查找到病人基本信息和病历信息，还可以根据病历查找到相关的各种图片信息。图片资料包括四种不同的显示方式：嵌入在病历中的缩略图显示、对指定图像进行分屏对比显示、多窗口显示以便切换查看、单副图全图放大显示以便于图像处理操作。系统能够对患者的所有病历资料清晰汇总。以便门诊医师在浏览病历信息时也可以方便快速地浏览和处理病人的图像信息，对患者不同时期的治疗情况进行对比。
2．3图像处理模块
    图像处理模块为医学图像提供了多种常用的图像处理功能，包括图像的平滑、增强、锐化、DCT变换等。另外。还能针对x光图像模糊的特点运用特定的图像处理算法对图像进行操作。如常用的数字图像处理功能：空域、频域、形态学处理等，具有强大的图像处理功能旧，能改善病灶图片模糊不清、曝光不足等缺点，使病灶更加清晰，以便于医生观察。图像处理模块的应用能够实时、有效帮助地门诊医师对病人的病情做出更为准确的诊断。
2．4检验、检查申请模块
     门诊医师通过此模块开具检验、检查申请单，在此模块中检验、检查项目按照大类小类分开，申请单的模式按照设计好的模板打印．门诊医师仅需点击鼠标选择项目后保存即可。同时。在门诊医师选择申请项目时，系统能够提示当前申请项目的价格等。在检验、检查结束后，信息传回门诊医师工作站，门诊医师即可调阅报告和影像学资料。另外，电子申请单能够长期保存，提高了检验、检查信息的准确性和安全性。
2．5处方管理模块
     处方管理模块包含药品用法、药品划价和库存三项。门诊医师在录入处方的过程中能够自动提示各种药品的有关信息，如显示药品用法、价格、规格及分装规格，提示药品之间有无配伍禁忌，提示该药是否为医保范围内用药，是否需要患者负担部分费用等患者关心的问题。另外，医生可实时掌握药品库存信息，为病人提供更准确的服务，避免有时开出的处方因缺药而让病人来回折腾。
     在处方管理模块中。门诊医师录入处方可以选择词条式逐一录入、翻阅历史处方记录和处方模板记录三种方式。翻阅历史处方记录。在历史处方的基础上增加、删除和修改每一种药品后保存生成新处方，此种方式适合慢性病诊治；处方模板记录是用已定义好的处方，进行个别修改后生成新处方，此种方式适合常见病诊治。处方管理模块的应用可以大大减少门诊医师书写处方时间。
2．6用户管理
     用户管理系统主要管理系统用户，系统用户分为系统管理员、医师和物理师、浏览者三个级别，包括用户的新建、用户权限及用户基本信息的修改、用户的删除。不同的级别设置不同的操作权限，并具有良好的安全性和数据保密性。此外用户管理系统还记录了日常的操作信息，当用户发生误操作时，能够追溯并纠正。为确保安全，管理员不允许修改其他用户的用户密码。
3 结论与展望
     通过该系统软件的实现，完成了多种病案资料的统一管理，结束了传统x光图像脱离病案资料的局面，能够有效提高医护人员管理和查阅的效率。并且，该系统利用VC高效执行的特点．提供丰富的图像处理功能，能很好地改善医学病灶图片曝光不足、边缘模糊的情况，给医生的临床决策提供强有力帮助。在后续的研究中，将进一步探讨对医学图像更有针对性的图像处理算法，在这个基础上进行模式识别，实现对病灶图像的图像识别，建立智能化的专家决策系统。
     总之。电子病历的出现是现代高科技时代的产物。在提高工作效率上、提高医疗质量上、医院管理决策上都表现了很多优势。能够更有效地服务与医、教、研的工作。但作为一个新技术还有许多需要完善的地方。还需要各方面人员的共同努力。