甲型H I N 1流感电子病历与手写病历规范化比较

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

       电子病案由于具有数据清晰准确，工作效率高，内容完整规范，保存便捷等优势而逐渐被国际、国内各级医院所接受并广泛应用[1]。我院在医院信息管理系统(HIS)基础上建立了点选式电子病历模块。初期在甲型HlN1流感救治过程中应用。现将应用过程中对病史描述的规范性与手写病历进行比较。

1 病例来源

       收集北京佑安医院2009年4月一2009年7月收治的甲型HlN1流感疑似或确诊病例(手写病案)共117份，2009年 7月一2009年8月收治的甲型H1N1流感疑似或确诊病例 (电子病案)共127份。

 2 观察指标

       选择甲型HlN1流感常见症状发热、流涕、咳嗽、咳痰，对上述症状按照诊断学及内科学要求的规范化描述情况进行统计，比较电子病历与手写病历差别。

 3 统计方法

       填写临床病例观察表，建立数据库，应用SPSS11．5 for windows进行统计分析，其中率的比较用卡方检验。

4 结果

       通过甲型H1N1流感常见症状的描述比较，结果表明电子病历在对病史描述的全面性、规范性上明显优于纸质病历，除咳痰性质两者比较差异无统计学意义外(P=0．599)，其余P<0．05或<0．01，差异有统计学意义。见表1、表2

5 讨论

5．1 我院在HIS(医院信息管理系统)的基础上，结合传染病防控的实际情况，本着科学、合理、规范、前沿的原则自行研制了一套具有传染病专科特色的电子病案系统。我院的电子病案系统采用点选式设计，点选内容参照内科学、诊断学要求的规范化内容并结合我院专科特色，病史中包含了诊断和鉴别诊断的所需的全部内容，并加强了对流行病学史等传染病防控重要信息收集的规范化处理。这种设计从理论上避免了重要内容的遗漏，加强了病史收集的全面性、规范性及病历语言的准确性[2]。

5．2 甲型H1Nl流感是一种新型呼吸道传染病，传染性强，人群普遍易感，是波及全球的重大公共卫生事件。我市于2009年4月29日出现第1例输入性甲型H1N1流感患者，此后，开始陆续出现输入性及二代病例。我院自2009年4月作为指定医院收治甲型H1N1流感病例。甲型H1N1流感主要表现为发热、咽痛、流涕、咳嗽、咳痰等。为了更好地完成对甲型HINI流感的临床收治、相关信息报告、流行病学调查及科研工作，我院专门设计了一套针对甲型H1N1流感的电子病历模板，参照内科学、诊断学的要求，结合甲型HINI流感作为重大突发公共卫生事件的流行病学特点及卫生部、卫生局的防控要求，对上述主要症状及流行病学史等相关内容进行点选式设计，规范了病历书写格式，提高了临床工作效率并且可以自动收集病历资料生成信息报表。

5．3 本次研究结果提示，在对病史、主要症状的描述的规范性方面，我院点选式电子病历有着较大优势，对应用传统纸质病历容易疏漏的发热表现、流涕性状、咳嗽的性质和频率、痰的气味、性状和量等方面的描述全面性有了很大改进。从而使病历书写更加规范化，进一步提高了病案质量。全面准确的病史记录和收集可以给临床和科研提供更多的信息和资料。为流行病学调查、疾病分析等提供有力帮助。有报道，电子病案还可以为医疗保险提供更可靠的依据[3]以及较少医疗纠纷[4]。因此，电子病案的完善和推广对于临床工作、科学研究、流行病学分析等均具有很大益处。

5．4 我们也发现在对病史描述仍然存在一些问题。个别内容如发热的热型描述，电子病历模板中设计了对热型的判断及描述，但是临床医生按照规范化要求收集病史的意识不够，使这类症状描述率仍然处于较低水平(电子病历描述率 8．6％ ，手写病历描述率0．99％)，说明在设计了规范化模板后也需要进一步加强对临床医师按照规范化要求收集病史的培训，并且可以通过对病历模板的改进如添加必选控制等进一步提高病案质量[5][6]。

       我院应用的点选式电子病历在甲型HlNl流感病例的应用中其病史记录的规范，全面，准确性有了较好的表现，在以后的工作中进一步完善电子病历模板及加强对临床医生的规范化培训可以进一步提高病案质量。

参考文献
[1] 杨洪涛．浅析影响电子病历质量的因素与对策[J]．重庆医学，2007，36：101—102．
[2] 韩晨光，李玉明，韩慧娟，等．电子病历应用优势、注意问题与对策[J]．中国医院，2007，11：42—44．
[3] 胡桂周，鲁鸿．病案质控是减少医疗纠纷的重要因素[J]．中国病案，2009，10(1)：16—17．
[4] 翁禾．病案规范化管理对医疗保险的作用[J]．中国病案，2009，9(8)：8—9． ．
[5] 周奕．8000份结构化电子病历应用分析[A]．中华医院信息网络大会鞭中美医院信息化论坛论文集，2006：571—572．
[6] 邓群娣，何秋苑．电子化病案存在问题及管理对策[J]．中国病案，2009，10(2)：36—37．