基于电子病历系统的“危急值”报告制度

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      临床辅助检查的职能就是准确、及时地为临床医生提供具有诊治意义的检查信息和数据，因此，异常检查结果的处理及“危急值” 的建立就显得尤为重要。“危急值” 即“critical value”，也被称为“ panic valuae”¨J， 即当这种检查结果出现时说明患者正处于危及生命的危险状态。此时如果临床医生能及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，或可挽救患者生命，否则可能出现严重后果，失去最佳抢救机会，所以“panic valuae” 是表示危及生命的检查结果。这种“危急值”制度的建立是《医疗事故处理条例》举例中的重要部分，也是医院管理评价的重要指标。
1 临床“危急值” 报告制度的重要性
1．1 在医疗质量管理中发挥重要作用“危急值” 这一概念是近年来首先由检验科引入到医疗质量管理中 卜 ，经过几年来的持续实践，“危急值”管理在临床诊疗过程中正发挥着越来越重要的作用，不仅提升了医学检验工作的影响力和地位，也有效地促进了医院综合诊疗水平的提高。

1．2 医院评价标准的要求

      国家卫生部制定的2010年《综合医院评价标准实施细则》中，医院评价标准第2部分：病人安全目标中第1l条，规定医院要建立临床“危急值”报告制度。包括：(1)建立临床“危急值” 报告制度。(2)“危急值” 应有可靠的报告途径，且检验人员能为临床提供咨询服务。(3) “危急值” 报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等
部门的急危重症病人。(4)“危急值” 项目可根据医院实际情况认定，至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白含量、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及其它危及生命的检验指标等。
1．3 患者安全目标的要求
        中国医院协会相继推出的<2009年患者安全目标》、<<2010年患者安全目标》，其目标4就是“建立临床实验室危急值报告制度”，并明确指出危急值项目可根据医院实际情况决定 。
2 我国当前临床“危急值” 报告模式
2．1 人工模式
    医技科室建立“危急值” 登记本，主要由办公专职护士保存，存放于固定的位置。采用电话通知临床科室随时报告化验单“危急值” 的方式，接到电话通知的护士或医生按照要求填写“危急值” 报告登记本，值班医生或主管医生针对化验结果，迅速做出相应的治疗措施，责任护士配合医生的治疗选择实施具体的护理工作 。这是最基本的模式，也是卫生部要求必须做到的模式，但在运行过程中仍难以避免漏报和迟报现象，存在人为的不确定因素。
2．2 短信平台模式
     通过短信平台即时发送“危急值”数据信息给主管医生，以便及时处理病情，保障病人安全。仪器将数据传送到计算机，技师审核结果，系统自动判断是否发送危急短信。如果需要发送至手机，则通过连接计算机的移动电话用短信形式直接发送相关查询提示信息到主管医生的手机上，短信息一经主管医师查看即返回短消息回执 。但不能保证医师一定能及时收到短信，如果医生关机或者手机不在信号覆盖区域有可能出现信息盲区。
3 对“危急值” 报告制度的探索
3．1 基于电子病历系统的“危急值” 报告制度
       滨州医学院附属医院于2009年6月开始实行“危急值”登记报告制度，但在实施过程中发现仍有漏报漏登现象发生。为科学合理地解决这一问题，与上海力融公司合作开发基于电子病历系统的I临床辅助检查“危急值” 自动报警体系。医院建立辅助检查“危急值” 自动报警阈值范围，检验数据通过检验信息系统(LIS)与电子病历系统对接完
成，结果通过影像存档与通信系统(PACS)与电子病历系统对接完成。一旦出现“危急值”，会在医师及护士工作站自动出现带有“骷髅” 的警示提醒。除非医护人员按确定选项表示已经处理，否则该提示不会消失。每个病区有数十台电脑，只要有1台电脑处于工作状态就会接到该警示标志。这样能充分保证“危急值” 的及时处理。通过几个月的
摸索试验，现已全面建成临床“危急值” 自动报警系统，先后发出预警提醒200余条，极大地提高了抢救成功率，减少因信息延误所造成的救治不力现象。
3．2 “危急值” 标准
      根据实验室验证及相关科室专家经两轮讨论修订制定“危急值” 标准，涵盖检验科“危急值” 以及心电图、B超、放射等科室的危急预警范围，其中对心电图、B超、放射科的危急预警范围的探索在国内领先 。
3．2．1 L I S系统的检验“危急值” 应用被认可的实验室的试验精密度来验证“危急值” 试验结果，同时需要区别新生儿的项目，设立新生儿单独的检验“危急值”。(1)全血细胞分析：白细胞计数<2．5 X 10 儿或>30 X 10 ／I ；血红蛋白含量<50 g,／L或>20C’g／L；细胞压积<0．15或>0．60；血小板计数<50 X 10 ／L或>1000×10。／L。新生儿：白细胞计数<2．5×10 ／L或>35 X10 ／L；血红蛋白含量<95g／L或>220g／L；细胞压积<0．33或>0．70：血小板计数<80 X 10 ／L。(2)生化检验(单位mmol／L)：钾<2．5或>6．5；钠<120或>160；氯<80或>115；离子钙<0．76或>1．68；磷<0．3或>1．5；镁<0．5或>3。新生儿(单位mmol／L)：钾<3．2或>6．0；钠<125或>150；氯<90或>115；离子钙<0．7；镁<0．5或>3．0。(3)肝肾功能组合：ATJT(丙氨酸氨基转移酶) >500U／L；AST (谷草转氨酶) >500U／L；AMY (淀粉酶)>200U／L：Urea(血尿素) >15．0 mmol／L；BUN (尿素氮) >36mmol／L。新生儿：AlJrr(丙氨酸氨基转移酶) >300U／L；AST (谷草转氨酶) >600U／L；BUN (尿素氮)>20．Omol／L m；总胆红素>4271xmol／L。(4)凝血试验：凝血活酶时间>20秒；INR>4．0，抗凝治疗者INR>6．0；活化部分凝血活酶时问>70秒；纤维蛋白原定量<1g／L。(5)葡萄糖(单位mmol／L)：<2．5或>15．0。(6)无菌体液中有细菌检出时，尿中尿糖和酮体同时阳性。(7)动脉血气：pH<7．25或>7．55；pCO2<2．66Kpa或>7．98Kpa；pO2<5．32Kpa。(8)心脏标志物：eTnI、CK—MB出现异常结果；NT—ProBNP>lO00pg／ml；心钠素>lOOOpg／ml。
3．2．2 心电图结果危急预警范围 (1)心电图、动态心电图检查出现急性心肌梗死；室性心动过速；心室扑动；心室颤动；快速性房颤伴预激；严重房室传导阻滞；心室停博；严重电解质紊乱表现。(2)运动平板试验出现心绞痛；急性心肌梗死；晕厥；血压明显下降；室性心动过速；心室扑动；心室颤动；快速性房颤伴预激；严重房室传导阻滞；心室停博。(3)其他与心电图相关的如食道电生理检查诱发阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动不能终止；阿托品试验出现明显头晕、心悸、胸闷、心律紊乱。
3．2．3 B超结果危急预警范围 积极探索B超检查结果的“危急值”报告制度，将B超9项检查结果列为报告范围作为实验，并进一步增加范围与细化检查项目。本院的9项“危急值” 检查结果包括：(1)心包填塞、主动脉夹层动脉瘤。(2)急性二尖瓣腱索断裂。(3)急性心肌梗死。(4)心脏人工瓣膜急性机械故障或严重瓣周漏，严重肺动脉高压。(5)胸腔出血或急性腹腔出血(外伤、肿瘤破裂、宫外孕及黄体破裂)。(6)睾丸扭转。(7) 【ffL管栓塞(AV栓塞)。(8)胎儿心跳停止。(9)胎盘早剥。
3．2．4 放射结果危急预警范围 对放射科危急预警范围也进行了初步探索，初步确定以下3种： (1)气胸肺
组织压缩60％ 以上。(2)脑疝形成。(3)肺栓塞。

4 建立临床“危急值” 报告制度的意义

      临床“危急值” 报告制度的建立与实施对提高临床急危重症患者的抢救成功率至关重要，美国早在20世纪70年代初，就把是否具有完整的危急试验项目制度作为认可实验室的重要条件之一。我国近年来也高度重视临床“危急值” 的及时报告，并作为医院等级评审的重要指标。本院开发建成的基于电子病历系统的临床“危急值” 自动报告系统，顺应这一世界医学发展趋势，适应新形势下医院信息化建设的要求，极大地增强医技工作者的责任心和主动服务意识，促进医技科室与临床科室的信息交流与沟通，提高了医技工作者理论水平和临床实验室的学科地位，提升医技工作者的诊断水平及主动参与临床诊治的意识，对提高医院医疗质量和管理水平、实现医院精细化管理起到很好的促进与保障作用。
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