浅析军队医院临床信息系统与电子病历建设

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       近年来，由于IT技术的发展和信息共享的时代需求，医院对HIS系统的使用日臻完善，军队医院的”军卫一号”工程的开发和使用也趋于稳定和成熟，军队医院的信息化建设也将重点逐步转移到临床信息系统和电子病历的建设。   

        1.临床信息系统与电子病历的概念
        临床信息系统(Clinical Information System)简称为CIS．它包括医疗服务相关的信息处理和支持系统。常见的临床信息系统包括：医生工作站、护士工作站、检验系统(LIS)、病理系统、超声系统、医学影像系统(PACS)等Ill。

        根据美国医学研究所的定义，电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康医疗状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律、和管理需求日。目前，军队医院涉及的电子病历应定义为EMR[2】(Electmnic Medical Records)，也就是医院内部的电子病历，它是以病人信息为中心的数字化医学信息的集成与服务，是以患者为中心的医院信息学的核心，是医院信息系统发展到一定阶段的产物，是临床信息系统研发和应用的最终目标。
2结合我院实际情况，分析临床信息系统的建设与发展
        临床信息系统是在医院信息系统(HIS)的基础建立和发展的，它以基本的HIS为主体，集成各个专业性很强的业务系统。由于各个业务系统的分工越来越细化，这样导致应用趋于复杂，并且使得用户对业务的体验感下降，使新增业务的部署面临压力，长此以往，导致业务系统的效率难以达到预期水平，也容易造成医疗信息化业务层面上的信息孤岛。为了避免上述情况的发生，要求临床信息系统要有很高的通用性，以我院为例，在临床信息系统的具体建设中，我院采取循序渐进，逐步拓展的方针，不急于求成，根据我院的规模、效益、临床需求等实际情况有计划地、按部就班地在三年内完成了LIS系统和PACS系统的建设。目前，致力于开发临床信息系统的公司非常多，其中难免鱼龙混杂，我院本着不求最全、但求精品的原则选择开发公司，在考察对比了公司实力、公司的持续发展能力、产品成熟性、产品售后服务及产品价格等情况后，分别选择了～J：海齐效公司的LIS系统和天健公司的PACS系统。上述两个系统之间是相互独立的，但都与HIS共享并互相传递信息。为了数据传输的高效性和数据存储的安全性，我院为上述两个系统分别配置了独立的服务器。我院采用LIS和PACS系统后，优化了临床科室与辅诊科室之间以及科室内部的工作流程；加强了信息共享程度；使得各个数字化设备的使用更趋完善，提高了医院的医疗质量；由于减少了医护人员手工操作的，避免了很多由于手工错误造成的医疗差错。
3电子病历的基础建设
        电子病历与病历电子化是两个不同的概念，电子病历要实现对病人信息的采集、加工、存储、安全和服务，它是静态存在并需要长期保存，因而解决病人信息的规范化和结构化问题至关重要。开发结构化电子病历要注意与LIS、PACS等临床信息之间的联系，这种联系是一种境界而不只是一个产品那么简单。
        电子病历近年来受到了来自整个医疗卫生行业的前所未有关注和重视，但我们在为电子病历的建设和发展努力的同时，应该清楚的认识到电子病历的发展是一个长期的过程，是不能够一蹴而就的。军队医院在建设电子病历过程中应该注重基础问题，打好基础，使电子病历能够实现可持续发展。
        3．1为病人建立唯一的标识，夯实电子病历建设的基石目前军队医院所采用的”军卫一号”工程为每个就诊患者分配一个病人ID号，也就是为病人建立了在院期间的唯一标识，这是建立电子病历的基础。医院应该严格病人ID号
的管理，杜绝多人一号的情况发生，也尽量避免不要为一人多次分配ID号，避免资源的浪费同时也易于管理和查询。
        3．2采用专用编辑器书写病历，为电子病历的发展奠定基础病历的书写是电子病历建设中的重要部分，结构化的病历编辑器能够为医护人员提供关于病人的结构化信息。在设计电子病历编辑器过程中应该以科学规范、安全可靠、强化质量控制、提高工作效率、结构化储存、辅助决策、信息整合、扩展性好为原则。同时，不要过分追求所谓”防复制、防造假、留痕迹”等功能，因为信息化的快速发展需要先进、有效的管理手段的配合，上述问题应从管理角度解决，不能一味要求从技术上实现，从而造成电子病历发展方向的偏离。

4．临床信息系统与电子病历的关系

        临床信息系统囊括各个专业的业务系统，从而它能为电子病历提供病人临床的各种数据信息，同时又是电子病历的重要组成部分；电子病历在临床信息系统的基础上，以患者‘为中心，集成患者的医疗信息，并将信息加以综合运用，为医患人员提供智能化的服务，电子病历是临床信息系统发展的最终结果。
5小结和展望
       临床信息系统和电子病历的建设和发展是医院信息化发展的必然趋势，发展的过程具有长期性的特点。军队医院在这一过程中要把握住循序渐进、打牢基础、做好标准化集成的原则，从而使临床信息系统和电子病历的建设为提高医疗质量、工作效率和医院规范化、信息化管理做出应有的贡献。使军队卫生信息化建设又快又好地持续发展。
参考文献：
【1】薛万国．我国电子病历研究发展．中国医院管理，2005．25—2．
【2】傅征，任连仲．医院信息系统建设与应用．人民军医出版社．
                                                                                                                                                      编辑／樊延南