电子病历应用有关问题的探讨

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      随着医疗信息技术的普及和快速发展，传统的纸张病历已经逐渐不能适应现代医学的需要， 电子病历(EMR)则有利于提高医疗工作的效率和质量。EMR是指计算机化的病历，对其一致的理解和定义是电子化的病历记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力【1】。在国外，电子病历已经普及应用到医学上每一个环节。美国印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡，匹兹堡大学医学分校用EMR的MESS系统研究医嘱和处方的准确性。英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示和跟
踪观察。日本东京大桥妇产科医院己通过医院区域网的客户服务器系统实现了门诊病人的EMR管理。在国内，医院信息系统已初具规模，并且国内成立了EMR专业委员会，对EMR的发展起到了引导的作用。但在电子病历实际应用中仍存在着一些问题，现分述如下：
1 医生素质问题
1．1 责任心不强
       工作疏忽，马虎了事。主要表现在套用病历模板时，不能根据患者体征、病情等认真地修改编写模板病历，甚至是显而易见的错误也没有及时发现、及时修改，而是敷衍了事，造成对病灶部位的张冠李戴、前后不分、左右不分；在患者性别上男女不分；在年龄上老幼不分等现象。其次是上级医生查房记录内容空洞，对诊断治疗工作提不出指导性意见；对下级医生写的病历不认真审阅、不仔细修改，出现常规检查项目漏查漏检，报告单丢失，报告结果异常不及时复查等。对疑难病症、重大手术，没有明确治疗方案、手术方案。
1．2 缺乏起码的职业道德

       存在弄虚作假的现象。不真实记录为病人治疗的具体工作，而是形式地把不曾做过的检查记录在病案中。有的医生为了满足个人私欲或者小团体利益置病人利益而不顾，泄漏病人病情资料，甚至以此资料作为商品，卖给不法组织或人员以获取利益。有的创造消费，为病人进行不必要的检查和用药。

1．3 业务水平不高
      有的病历从整体上，看不出主诊医生对患者疾病的独有分析和见解，整个诊断治疗过程缺乏有序性和科学性，语言文字表达能力和逻辑分析能力差。诊断与鉴别诊断模糊，诊断依据不全面，抓不住重点；疾病描述混乱，层次不清；体格检查不仔细、不全面。病情记录不详细，不能真实反映疾病变化过程，分析不深入、不到位，判断失误，处理措施不当。存在错别字， 自造疾病名称等。
1．4 法律意识淡薄
      病历真实地记录着患者各项医疗活动的实际情况。不仅在医疗、科研、教学上广泛应用，而且作为法律依据也被广泛应用着。无论对医疗纠纷取证、交通事故取证、社会医疗保险取证等，还是在健康保险、伤残鉴定、遗产继承等民事案件的诉讼中都起着重要的法律凭证作用。但有的医生却为一己之私随意篡改、伪造病历，这必将受到相应的法律制裁。
2 技术因素问题
2．1 计算机技术水平低下
      健全电子病历系统，其目的是提高医疗工作效率和医疗工作质量。但相当一部分医生计算机基础知识欠缺，不懂得中文打字或者中文输入，特殊字符输入速度较慢。使得医生在病历书写这个富有思维创造的过程中，往往由于考虑某个文字的五笔码或者是拼音码而打断思维。如此既不能提高医疗工作效率，响了医疗工作质量。
2．2 电子病历的安全性、隐私性及保密性
       也影病历对医生来说是进行诊疗的依据，也是保险和法律取证的重要资料。根据《医疗事故处理条例》，医院对病历拥有绝对控制的权利，不能够随意涂改、伪造、窃取【4】。由于电子病历在编写上是采用计算机，病历的更改更加灵活。虽然一些医院的工作站每一个医生都有自己的密码口令，但在实际操作中所出现的人为因素，如实习生录入病历资料时常常是通过老师的密码口令。这样几乎所有医生的密码口令都形同虚设，难免存在其他人为种种目的而随意更改病历的现象。
2．3 不能充分体现病历质量要求

       对疾病的认识，临床住院医师、主治医师、主任医师在各自理解程度上存在着很大的差别。因此，住院医师的病历需要上级医师修改，但基于电子病历采用word97编辑，最终只能显示最后一次对病历的修改，而不能显示各级医师诊断、鉴别诊断的全过程。
3 几点关键对策
3．1 依法保护自己
        因医疗纠纷有增无减，医生在不断提高业务技术水平的同时还要提高对病案的法律意识。病案缺陷与医疗纠纷有着紧密联系，会给医生带来直接的民事法律责任，从而应防范因法制观念不强、法律意识淡薄而随意更改、捏造病历所造成的医疗纠纷或司法取证失真的情况发生。
3．2 加强电子病历培训
        定期由信息科举办计算机培训班或讲座，使医生熟悉电子病历的书写质量要求。不及格者不予上岗，且计作医生继续教育学分，提高医生的积极性。
3．3 配合多种文字输入技术

      对一些年资高的医生，中文输入可能比较费力。如果能利用某些方法，如语音中文识别输入、手写输入、扫描仪扫描输入等，就能够提高工作效率。
3．4 保密措施应加强
      为保证病历客观性， 医生的口令应保密。而以其他口令进入者， 只能阅读，不能修改，这就强化了保密的性能。且要求正规操作，禁止打开多个医生工作站窗口，避免因操作不规范而引起病历丢失。参考南海中医院使用电子病历的情况， 可以选用指纹验证身份的形式登录，使病案资料有法律效用。系统还应该提供数据备份和恢复工具，保证数据在受到破坏的情况下， 能够得到最大限度的恢复。

3．5 健全质控机制
        归档病案的终末质控工作，对归档的病案根据病历书写规范的要求进行质量监控，再次检查杜绝归档病案中存在的问题及缺陷，并通知医护人员来病案室进行整改(在不违规的情况下)，并将终末质控中发现的重要问题或缺陷与科主任进行沟通告知，使其及时掌握存在问题的情况，加强病历归档前的质量控制工作和教育工作。同时，每年对病案终末质控中发现的问题进行总结， 在病案委员会上进行汇报，使大家了解病历质量存在的问题，共同制定加强及整改的有效措施，提高病历质量内涵。
3．6 健全病历质量管理标准

       一是健全电子病历编写录入质量标准，如病案首页填写标准，入院记录书写标准，病情记录书写标准，手术记录书写标准等。健全网上病历查阅制度，如病案只限本院医生借阅，不得随意带出病案室，借出时应由主治医师以上负责医师签名，并负责按时归还。根据医院实际情况，结合电子病历特点，制定《医生工作站操作规程》、《医生工作站工作制度》等，以规范制度、标准规范相关人员的工作行为。
       二是健全全方位的综合管理，从管理、方法、应用三个方面入手，严格落实检查制度，逐级监控，将质量控制与过程管理有机结合在一起，对每个工作流程，每项操作都采取质量监控措施，尽可能杜绝不合格的病历。
参考文献：
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