电子病历质量控制系统的设计

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       病历作为载体记录病人在医院疾病诊治的全过程，—直担负着对内为医院的医、教、研、管理服务，对外是公、检、法部门进行工伤事故鉴定和医疗纠纷处理的重要依据。电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，提高了工作效率，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已成为当前医院管理者亟待解决的问题。为此，我们采用对电子病案实时监控和出院终末检查相结合的方法，探讨电子病案质量管理模式，促进病案质量的提高。
1 电子病历质量现状
1．1 随着电子病历越来越广泛地应用，又出现了书写纸质病历时未出现过的新问题，如病历复制错误、张冠李戴，闹出了许多笑话。
1．2 一些有时限要求的检诊、报告不按时限要求完成，对时间、部位等描述时前后矛盾；病程记录不及时，随意编造病史，凭主观想象；造成整个诊疗过程不能反映出疾病的转归过程。
1．3 病历记录不规范造成的法律败诉现象在医疗事故处理中也屡见不鲜，如遗漏重要阳性体征、体格检查时只注意与专科有关的方面，不注意全面性等。
1．4 病历资料不完整，缺少辅诊报告单、操作记录、特殊治疗记录或需家属签字的知情同意书类的内容。
1．5 书写、打印不及时，上级医师审签时限滞后等问题，电子病案在微机中操作，按照要求应满一页打印一页，但检查中发现大多数病历存在打印不及时现象，所以医生审签相应滞后。现有电子病历系统，普遍存在的“重功能”而“轻管理”的现状，随着越来越严格的行业规范的发布，在质量控制方面做出改进，是其发展的必然趋势。
2 电子病历质控系统需求分析
       要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。下面从三个角度分析病历质控的需求。
①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。
        对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。
②监控方式：自动监控、手动监控。
       通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。
③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。
3 电子病历质量控制系统的设计
3．1 电子病历质控设计思路
按需求分析要求设计的“网络医疗质量控制”模式，是指医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子j商历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。
3．2 电子病历质控功能设计
       电子病历质控具有五大控制功能：I)流程监控；2)在线预警；3)智能判别；4)信息反馈；5)评分。监控图如下：

3．3 监控指标体系的建立
①依据卫生部颁布病历书写基本规范。
②项目：
书写及时：卫生部相关时限质量监控指标体系30项内容完整：卫生部相关内容质量监控指标体系26项
3．4 监控方法设计
3．4．1 时限监控
①方法：对照标准，统计某一时间段内医师书写和审签的病历数量及完成时间。②原则：根据各项医疗文书之间存在的关系区分监控时限。
3．4．2 内容监控
病历书写内容监控是反映病历书写项目是否完整的重要依据。自动监控只对规定的书写项目进行有或无的监控，通过这种形式监控提醒医师应完成哪些记录，内容写得如何要靠专家去评价。
①监控根据：医生医嘱；病历文书。
②内容监控原则
(1)内容监控不包括入院体检和24小时内入出院及死亡的病人；
(2)书写病程记录时，必须“对号入座”，选择指引栏提供的相应项目书写。否则监控不准确。
(3)诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录分别作为一次病程记录单列或作为副标题，主要目的是突出诊断、用药和疗效分析在病程记录中的重要地位，使病程记录更有针对性。
(4)诊断分析记录、用药分析记录和疗效分析记录，只对住院>7天的病人进行监控统计。
(5)住院≤7天的病人只进行住院志、住院志上级医师审签、首次病程记录、首次上级医师查房记录和离院记录的监控。手术病人增加术前小结、手术记录、术后当日记录监控统计
3．4．3 智能判别
①方法：系统采用逻辑关系判断方法，自动判别医疗过程中不同病情、不同阶段，各种信息之间错综复杂的关系，使医生能多快好省完成信息采集。
②目的：指导医生应该完成哪些记录。
③依据：病历文书之间的关系。唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系、等级关系。如下分述。
(1)首次病程、首次上级医师查房、抢救、手术、转入(出)、交(接)班、出院及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。
(2)当术后病程记录和抢救、转入(出)、交(接)班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录。
(3)上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
(4)交(接)班记录、转科记录可替代阶段小结。
(5)任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录。
(6)抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
(7)首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录。
(8)术后病程记录可替代除唯一记录之外的其他记录。
3。4．4 在线预警
①作用：
a)指引：利用各种与病人诊疗密切相关的信息，为医师提供实时帮助指引。
b)提示：同步提示有关医疗工作要点，反复提醒临床医生，预防遗漏，避免差错。
②举例：
a)病人人院一周仍未确诊，系统立即提示：未确诊，请及时组织疑难病例讨论或会诊。
b)当下达了手术医嘱，系统立即提示一组手术前准备的相关
信息：①组织术前讨论了吗?②手术同意书签字了吗?③备血及输血同意书签字了吗?④手术需要审批吗?⑤麻醉同意书签字了吗?
⑥冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗?⑦是否还有特殊术前准备需要做?

3．4．5 病历评分
①病历等级划分标准
／>90分为甲级病历；<90-75分为乙级病历；<75分为丙级病历；≥90分的病历如缺住院志、首次病程、首次上级医师查房记录、抢救记录、术前小结、手术记录、死亡记录、出院记录其中一项即为乙级病历。
②病历评分数学模型
Q = Tx0．6+C艾O．4
T = 100x(1一kx／nx)
C= lOOx(1——ky／ny)
lO0为分值；
Q为每份病历总分
T为时限质量分
C为内容质量分
nx为病程记录时限监控应记次数，如>20则取20，即病程记录时限应记次数的平均分值>／5分；kx为病程记录时限监控超时次数；ny为病程记录内容监控应记次数，如>20则取20，即病程记录内容应记次数的平均分值I>5分；ky为病程记录内容监控缺少次数；
③主要功能
a)对病人的时限和内容质量进行评分；
b)提供单病人病历评分和区间评分两种方式。
3．4．6 信息反馈
①方法：系统对每份病历，通过建立评分数学模型，对监控数据自动评分。
②统计方式：按医师个人、科室和全院进行质量统让找出影响质量的症结。
③作用：具有很强的质量反馈作用，为质量管理部门、科室和医生本人更有针对性地制定措施、纠正偏差提供有效的信息，也可以作为评价医院、科室和医生个人医疗质量的重要指标。
④监控数据统计方式
(1）在院病人时限监控表统计当前科室在院病人的各项监控指标；
(2)全部病人时限监控表统计科室病人在某一时间段的监控指标；
(3)时限监控一览表统计医师书写及审签超时隋况；
(4)时限监控明细表统计医师书写及审签超时的明细情况，是时限监控一览表的明细表；
4 总结
通过网络系统和计算机信息技术，变传统的终末、事后的医疗文书质控，为全程实时的医疗质量控制，并及时与临床医生反馈沟通，达到在第一时间监控病历及其所反映的医疗处置过程，及时发现问题和改进临床工作的目的，从而促进医疗质量的保障和提高。电子病历质量管理系统作为电子病历系统的一个组成部分，对电子病历系统的功能完善和安全健壮性都有起到了非常重要的作用。团
参考文献
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【2]】2 吴昊，张宏雁，赵淑舫，等电子病历网络质控一一实践与思考重庆医学，2007，36(f)：17