电子病历存储模式下的护理工作流程重组

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

1电子病历存储的方法及意义
1．1 存储方法电子病历存储改变患者出院后医院传统的工作模式，不再输出纸质病历，出院病历只保留需手工签名部分，其余均采用虚拟打印技术，利用现有医生、护士工作站、检验信息系统(LIS)、影像信息系统(PACS)等业务系统的打印功能，通过虚拟打印接口，将患者的病案资料从各系统中调出，以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档服务器中。
1．2 存储意义
1．2．1 提高效率：电子化存储后办理出院的时间明显缩短，对住院时间长、病历页数多的复杂病历优势更突出，大大提高了医护人员的工作效率，减少了患者等待时间。
1．2．2 方便检索：纸质病案翻阅、查找困难。电子化存储使患者查询与打印出院病历变得非常便捷，只需提供患者的姓名、住院号、住院时间、出院时间、出院诊断、主治医生等任一检索条件即可快速定位到所需病历。
1．2．3 安全性好：归档后的病历通过采用权限控制、硬件密钥(KEY)等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。
1．2．4 节约成本：无纸化存储可节约大量的纸张、打印器材的成本支出，同时可节约存储空间及相关维修费用。
2 护理工作流程重组
2．1 纸质病历保管以往在院病历由护士统一放置保管，为防止丢失、破坏，有时甚至加锁，给查看临床资料带来许多不便。电子病历实现了资源共享，患者的相关资料可随时在网上调阅查询，现存纸质病历由医生、护士分别妥善保管，分类放黄。需患者及家属签字的文书，包括手术同意书、特殊诊疗同意书、介入治疗同意书、放化疗同意书、委托授权书、危重患者终止治疗志愿书、拒绝抢救(治疗、检查)志愿书、尸体解剖同意书、输血同意书、病重(危)通知、死亡通知书、参保人员自费项目签字表等由经治医生打印、签字后自行集中保存；手术器械合格书条形码在术后由医生粘贴于手术知情同意书的背面保存。临时医嘱单、麻醉同意书、参保人员各类审批表、患者住院通知单、配血单、输血单等由护理文员按床号集中保管。
2．2 电子病历归档护理文员接到出院医嘱后，首先停止全部长期医嘱，检查医嘱单、体温单、生命体征观察单、护理记录(入院评估记录、一般患者记录、危重患者记录、手术护理记录、出入量记录)等内容是否完整、有无漏项、错误，并由护士长或分管文书的主管护士进行再次检查、核对，确认无误后将其虚拟打印，完成归档。同时护理文
员审核经治医生归档的全部病程记录、麻醉师归档的麻醉记录单、各承检科室归档的检查检验报告单等电子病历是否齐全，无误后“提交”，系统自动传至服务器。
2．3 纸质病历归档医生在下达出院医嘱的同时将该患者的纸质病案交护理文员，为防止丢失，明确责任，要求在“纸质病历资料交接表”上标注并签字。护理文员整理所有纸质病历，在系统的纸质归档窗口，选择、填写该患者各项目纸张病历数，并保存归档。系统自动生成“病案登记卡”，记录电子病历、纸质病历的相关内容、页数，打印、签字后与纸质病历一同送交病案室。
3 电子病历授权管理和质量控制
3．1 授权管理电子病历是由不同人员在不同时间完成，不能随意更改、打印，因此根据工作人员级别、工作性质，通过KEY设置不同的权限，病历的归档、提交、查询均需验证身份。出院病历的打印由病案管理人员统一管理，打印权限除在系统中授权外，还必须通过KEY进行身份验证。如患方打印需核实、登记身份后予以办理。系统将记录打印次数、时间与操作者。病历提交后科室人员不能自行修改，只能浏览、输出加带水印的电子病历，确需修改时须严格审批手续，系统也将记录修改痕迹。
3．2 质量控制电子病历存储模式对护理文书的质量控制提出了新的要求。病历归档后不能修改，护理文书质量的监控重点必须前移到办理出院前，由环节控制代替终末控制，建立“个人、科室、医院”三级质量监控体系，确保护理电子病历的真实性、准确性、规范性和完整性。
3．2．1 责任人自我控制：从护理文书的源头着手，对全体护士进行护理文书规范、质量标准等核心制度的培训与考核，尽可能减少缺陷病历的产生。使用PDA进行床边生命体征采集、录入要求及时、准确；书写护理记录时要求客观、真实、全面、规范；在转抄处理医嘱时切实落实医嘱查对制度，对不合格医嘱及时反馈、修改。承担电子病历归档审核工作的护理文员还需要掌握病历的组成、审核提交方法，避免造成病历不完整或重复。

3．2．2 科室内部控制：科室内部采用下一班对上一班、夜班对日间、护理文员对夜间的医嘱处理、记录书写情况进行核对检查的控制方法，环环相扣，互相监督；成立科室护理文书质控小组，由专科经验丰富、责任心强、表达能力强的2或3名护士组成，分别负责生命体征类、医嘱类、护理记录类(每月轮换1次)的监控，每周至少检查2次，发现问题及时记录、整改；护士长重点对病危、病重、大手术、病情有特殊变化等病情复杂、护理措施多的病历进行监控，对出院病历进行把关，防止问题病历归人系统。
3．2．3 医院质监组控制：医院建立由高年资护士长、内外科总护士长、护理部助理员组成的专职护理文书质监组，进行网上时时监测，每月每个病区抽查5份病历，其中危重病历2份，住院7 d以上的一般病历3份，对照检查标准进行评分，并到患者床前核实相关护理情况，发现问题及时反馈。

3．2．4 患者监督：我院实行了病历公开制度，患者凭Ic卡在触摸屏上可随时查询全部电子病历内容，有效督促护士及时、客观、真实地记录医疗过程中所发生的内容。
3．2．5 建立定期讲评分析制度：护理部每季、科室每月对质量检查结果进行讲评分析，将优秀病历和缺陷病历进行展评，另外科室每月还组织全科人员进行典型病历讨论，以提高护士的书写能力。
参考文献：
[1] 王炳胜，王景明，石德光，等．数字化医院提高电子病历质量的方法[J]．中国医院管理，2008(8)：39-40．
[2] 王炳胜，王景明，李勇，等．电子病历存储方法初探[J]．中国医院管理，2007，27(12)：88-89．
[3] 黄建英，黄建美，郑宝珍，等．护理电子病历的缺陷与干预对策[J]．中国实用护理杂志，2005，21(12B)：54—55．
                                                                                                                                       (收稿时间：2008-09·1 1)