电子护理病历的临床应用与体会

1 护理病历电子模板的功能与应用
1．1 护理记录单首页
护理记录单首页记录新人院患者～般资料、身体评估、生活状况及心理社会评估内容。可自动提取患者一般信息，例如：患者姓名、床号、籍贯、诊断、生命体征等。
1．2 一般患者护理记录单及危重患者护理记录单
       一般患者护理记录单用于记录患者从人院至出院期间的主要病情及护理的动态变化。记录方法：打开“护理记录管理”选择患者床号、姓名，打开界面选择添加记录，添加记录有两种方式，分别为“字典添加”和“人工添加”。“字典添加”是使用字典模板进行修改记录，“人工添加”可随时添加护理记录内容。危重患者护理记录单比一般护理记录单更为详细。患者的生命体征均为自动提取、保存。所有医嘱均可自动导入，病情变化由护士实时进行记录。以上记录均有保存、签名、删除、打印功能。护理记录要求责任护士每天进行检查并签名，签名后页面会由原有的淡蓝色变为深蓝色。
要求护士长3 d检查1次，并可以进行修改操作，经过护士长审核并签名保存过的护理记录会自动变为黑色。
2 体会
2．1 提高了护理工作效率
       通过选择事先建立的各种疾病模板来书写护理记录，内容简明扼要、重点突出，可明显缩短护理记录的时间。
2．2 提高了护理病历质量
       将护理病历表格模式化，输出的病历内容完善、表格清晰、整洁，解决了书写中字迹不清、涂改较多、格式不一、内容不全等问题。
       护理工作信息化发展是一个必然的趋势。今后，我们将加强对护理人员的培训，使电子护理病历质量和功能得到进一步提高和完善。
参考文献：
[1] 苏晓静，胡智飞，张学明．掌上电脑在临床应用中存在的问题与对策[J]．护理管理杂志，2007，7(7)：56—57．
                                                                                                                                              (本文编辑：裴显俊)

发布：2007-04-09 11:19 编辑：泛普软件 · xiaona [打印此页] [关闭]

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