浅析电子病历内涵质量的主要影响因素与对策

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      随着计算机的广泛应用以及信息数字化的迅猛发展，信息的收集、分析和传递也发生了新的变化，传统的手工书写病历正在逐步被电子病历替代。电子病历是以电子信息为载体，记录患者健康和医疗护理状况的病案，它由医务人员使用计算机为媒介，客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料[1]，它包含首页、病程记录、检查结果、医嘱、手术记录、护理记录等。电子病历不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务，是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及患者信息的采集、存储、传输、处理和利用的所有过程[2]。

      我院自2006年使用杭州创业电子病历3．0版本，并严格按照国家卫生部、中医药管理局2002年颁布的《病历书写规范》标准，持续进行病历的环节和终末质量监控，切实体会到电子病历格式规范、字迹清晰、书写快捷等优势，系统所提供的病历实时监控软件也为管理人员提供了极大的方便。但是，电子病历版本的更新升级不能自然提高病案内涵质量，先进监控软件的应用也不能替代专业人员的监控与管理。病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医院管理水平的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点内容。

1 影响电子病历内涵质量的主要因素

1．1 医师的责任心不强

       医院电子病历主要由实习生、进修生和住院医师书写，由于他们的实习、考试、工作任务繁重，对病历书写不认真，加上电子病历模板较多，复制粘贴方便，使他们对模板过分依赖而产生惰性，忽略翔实问病史、淡化查体程序、未充分阐述诊断依据，反复粘贴鉴别诊断，制定套餐式诊疗方案等。另外，住院医师过多依赖上级医师审查修改病历，不按照执业医师的标准严格要求自己，对病历书写质量缺乏责任心。其结果虽然是病历形式规范，但内容空洞，千人一面，没有个性和内涵。

1．2 医师综合能力差

      临床医师的观察能力、理解能力、分析能力以及逻辑思维能力与病历内涵质量休戚相关。具备丰富全面的专业理论知识和巧妙熟练的医疗技术能力，是书写高质量病历的重要前提[3]。医生综合能力的培养需要一个循序渐进的过程，例如，有些医师因为行医时间短，医疗实践少，医学“三基”知识理论薄弱，导致病历书写质量偏低。部分医师对主任查房所表述的内容不能充分理解，在病历书写中表述不清，甚至产生歧义。对于危重病例，因实践经验少、理论水平不高，往往很难抓住诊断分析、治疗重点来记录，对辅助检查异常结果只做简单记录而不分析，或者分析不透彻、不到位，病历如同记流水账，完全没有内涵。

1．3 医师法制观念淡漠

       病历是解决医疗纠纷及法律诉讼方面的依据和原始材料，也为保险机构理赔提供了重要的证据[4]。有一些医师法制观念淡漠，在接诊后询问病史不详细，甚至不询问病史，常将他人的情况复制拷贝，致使电子病历的很多内容并不是患者疾病真实过程和体征，病历内容前后矛盾，病程记录内容空洞，大大降低病历的真实性和准确性。证据必须真实可信，电子病历的不确切记录在司法处理过程中会使医师承担必需的法律责任。因此，医务人员必须从法律的角度清楚地认识到，电子病历记录的内容是医疗过程唯一真实而全面的活动事实。

1．4 上级医师重视程度不够

       部分主治医师和主任医师因忙于查房、手术或撰写学术论文，对病历质量的重视程度不够，只注重下级医师所书写的自己的查房记录、手术记录或抢救记录内容，对于日常查房记录审修较少，未能进行必要的指导。另外，运行病历储存于微机中，在实际工作中，医师不能做到满页打印，不能在上级医师查房时及时将纸质病历提供给上级医师，形成单纯听取口头汇报；Et 常工作中，上级医师难以利用充分时间审核、修正下级医师书写的电子病历，“传、帮、带”的作用被削弱；在患者出院时对病历质量疏于审核，科室质控人员只签名不审阅，甚至下级医师代上级医师签名的现象时有发生，病历内涵质量无法得到保证。

2 提高电子病历内涵质量的对策

2．1 加强医师教育

      通过教育，提升医师的职业道德品质和责任心，从病历书写的基础教育开始，强化病案书写的证据意识、法律意识。防止病历的随意拷贝，首先要提高医师的法律意识，认清电子病历随意拷贝的危害性。

2．2 强化医师培训

      医院在临床医师上岗前进行必要的培训，内容包括《病历书写基本规范》、岗位职责、职业道德和《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等医疗法律、法规以及计算机操作技能，经考核合格后方可上岗。通过岗前培训，使医师增强责任心，树立高尚的职业道德，提高法律意识和自我保护意识，及熟悉医疗活动的常规操作流程和准则，养成严谨的工作作风的目的。医院还应每年安排1—2次病历书写的专门培训，促进医院病历质量的不断提高。

2．3 改进科室模板技术内涵

       各科室应根据本专业的进展，定期更改病历模板并完善一些少见病的病历模板，增加本专业的最新国际、国内进展，同时要加强模板技术监控和提醒督促力度。

2．4 全面发挥各级质控作用

       在电子病历系统提供各种模板的便利条件下，格式和时限已不是病历质量的主要矛盾，应将病历内涵质量作为医疗质量管理的重中之重，力求扎实落实医院三级质控力度。我院医务部主要负责网上运行病历的监控，发现问题及时向临床科室反馈，随时纠正，对问题相对集中的科室采取下科室与医师当面沟通，必要时集中授课。医院成立了科室质控小组，明确规定科室主任是病历质控小组的第一负责人，科室质控主管在科主任的领导下，对本科室的病案质量进行自查，发现问题及时修改，避免不合格的病历出科。终末病历由返聘专家逐一进行检查，每月对返修病历、乙级病历的科室医师及病案缺陷进行汇总，并将其内容公示在医院局域网上，进一步把好病历质量关，提高甲级病历率。

2．5 建立奖惩机制

       病案质量的高低与科室奖金挂钩，每个月根据返聘专家检查结果和医院质控组检查结果，对科室医疗质量考核进行扣分，报经管部门按照相关规定扣除科室及个人奖金。每年组织一次病历展评，评出优秀病历及缺陷病历，让临床医师互相学习优秀病历的书写优点，以缺陷病历中的不足之处引以为戒，并对评出的优秀病历在院周会上进行表扬，给予相应的奖励，对缺陷病历给予经济处罚，甚至暂停医师处方权，以此提高全院医师的病历书写质量。

参考文献

  [1] 刘长生，袁姗，施伟．对电子病历应用存在问题的思考．医疗卫生装备，2009．30(3)：98—99．
          [2] 范捷，张树兵．电子病历的应用展望．西南国际医药，2006，16(6)：701—703．
          [3] 陈礼明，韩晨光．电子病历内涵质量主要影响因素分析与对策．中国医院管理，2008，28(12)：79—80．
          [4] 历传琳，陈英耀．我国住院病历质量分析．中国医院管理，2007，10(1O)：47—49．

                                                                                                                       [收稿日期：2010—01—21](编辑徐佳)