电子病历病案工作站的设计与应用

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        随着我院电子病历系统的逐步完善，如何加强电子病历质量管理及规范电子病案管理工作流程，成为我院信息管理部门面对的新课题，为此，我们一套能与之相互连接的具质量管理、集中套打、自动归档等流程管理为一体的病案工作站，实现了在线病案质控与反馈机制，国际疾病编码、病案归档、集中套打等功能。
1总体目标
        加强电子病历管理，确保电子病案信息安全，保持其真实、可靠，开发病案信息价值，减轻临床一线工作人员工作量。
2总体需求
2．1病案工作站的功能包括
        电子病案流程管理、数据管理、工作报表。
2．2病案工作站的共享
        病案工作站属于龟子病历系统中的管理功能模块，系统数据与电子病历系统数据高度共享，存储于同一个数据库管理系统中，并且能够实现数据的相互调用、操作。
2．3系统特性需求
2．3．1真实完整性随着人们对健康的重视和法律意识的增强，医患双方甚至社会都需要病案来保护自己的利益，病案起着重要的法律证据作用，所以系统的设计必须非常重视病案信息的真实性和完整性，电子病案信息不能让人随意的篡改，要体现其尊严的法律地位。
2．3．2信息标准化系统需求能实现电子病案信息在医院内部之间、医院内部与外部的信息交流，要有一套完整的标准来约束，以便于信息的加工、提炼、分类、统计分析及比较。
2．3．3方便性我院是年出院病案约4．5万份，特别是病案集中到病案室打印后，病案管理员需要处理的工作更加多，为此，系统的操作必须方便、快捷，尽可能使用数据字典式或模块式录入，界面简洁。
3功能设计
3．1病案流程管理
3．1．1病案回收以病人的出院结算时间为时间点，病人出院24小时(死亡病人24~7小时)后病历自动回收，电子病历由待归档状态转为回收状态，医护人员不可以查阅、修改回收病历。
3．1．2病案编码引入国际疾病分类标准V10．0(ICD一10)，能对每份归档病历疾病诊断、手术名称进行分类编码，疾病诊断包括：门诊诊断、主要诊断、附属诊断、其他诊断等；手术名称包括：手术及操作名称。
3．1．3病案质控能根据指定检索条件(如出院科室、出院时间等)查询到待质控病案，并可查阅该病案的详细资料进行质控，如病历存在缺陷问题，可以通过”质控录入”功能将相关缺陷问题记录到后台系统中，并根据需要授予相关医护人员修改权限，系统会自动、实时将质控结果反馈给相关医生，医护人员登录到系统后，可查看到与自己相关的病历缺陷，并逐一进行改正。
3．1．4病案入库系统对已完成归档、编码、质控等流程操作的病案进行入库管理，完成电子病案信息的自动入库归档，在一定的期限内实现电子病案信息的锁定存储，任何人员都不可以对归档的电子病案进行修改，在一定程度上保证了电子病案信息的可信性，
3．1．5病案套打病案在完成归档、编码、质控等流程操作后，能将一份完整的电子病案，自动按照纸张病案的排列顺序进行一次性打印输出，同时，在系统的后台处理程序能够自动记录病案的打印相关信息，包括：打印人、打印时间、打印机IP，打印内容等。
3．2数据管理
3．2．1修改入院时间病人入院24小时内”入院时间”可由临床科室护士修改，超过24小时的”入院时间”，如有需要则由病案管理员通过该模块修改。
3．2．2修改病人状态。根据”住院号”或”姓名”查询已归档的病人记录，并能把”已回收”设为”待归档”状态，并开放病案编辑权限。
3．2 13锁定重要病历。所有锁定的病历，会在此处列出，可以把普通病历锁定为重要病历或将重要病历设为普通病历。

3.3工作报表根据检索条件，统计指定日期范围内的相关数据，查询出的结果可以导出到Excel文件，详细报表有：病案质量统计分析表、病案质量明细表、工作量报表、出院病案一览表等，这些报表能够真实、实时、快捷反馈病案质量、工作量等情况。
4应用情况

病案工作站自2007年7月17 Et开始上线，目前已处理病历数20958份，具体应用情况：
4．1加强电子病案的安全管理，提高病案质量
        电子病案自动回收以及病案入库管理有效防止了非法用户随意查看、修改病人住院信息，有效地保证了信息的保密性与真实性；完善的病案在线质控与反馈功能，要求临床各科切实抓好病案质量控制，确保病案质量的提高。
4．2规范了病历信息生成行为

        病案工作站作为电子病历系统的管理模块，加强了病历信息生成行为的监督管理，通过设置书写时限、权限等，保证了病案信息生成的时效性、真实性等。
4．3提高工作效率、减轻医护人员工作量

        实施病案工作站后，电子病历的打印输出工作改为由病案室集中统一套打，减轻临床一线工作人员病历打印的工作任务，使得医务人员更加专注于医疗活动。同时，病案集中统一套打，使病案打印工作变得更加专业化、流程化作业，工作效率明显提高。
4．4规范信息标准，加大病案信息的开发深度
        本系统设计非常重视系统的标准化，用到了大量的标准表，其中包括ICD一10、手术编码标准CM一3、病案质控评分标准等。最大限度的标准化在一定程度上更好的实现电子病案信息的共享和交换，加大了信息资源开发利用，为医务人员科研教学、医院管理决策、卫生部门和社保机构数据交换提供了信息支持。
4．5降低医疗办公成本
        病案工作站上线后，临床科室不再设置打印机，把原先分散式打印工作转到病案室集中统一打印，先质控再打印，减少了因病案书写不规范而导致的重复打印，节省了大量的纸张和打印机耗材，降低医疗办公成本。
参考文献：
[1]葛忠良．电子病历的研发和应用[JJ．中国医疗器械信息，2005，12(11)：121—123．
                                                                                                                                                 编辑／任鸿兰