护理电子病历的设计和质量控制

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      护理病历是医疗文书的重要组成部分，不仅反映了护士对患者病情观察的记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平]。随着医院信息化的不断发展，电子病历在医院使用不断深化，护理资料电子化日益增多，对护理电子病历实施中质量控制也日益重视。本院于2007年起推行护理电子病历，重视质量控制，效果明显。现报告如下。
1 护理电子病历的主要功能设计
1．1 续打功能电子护理记录单遇到新增内容，可选择文档续打功能进行补充，从而保证记录的完整性及有效性。
1．2 自动化功能体温、脉搏、呼吸信息按病历书写规范要求，分时间段录入及集中输入模式，计算机能自动绘制、自动汇总统计。对时间性体温、每周1次的血压和体重、按护理级别的护理病情记录时限和频率等设置了自动提醒功能。
1．3 查询功能医护人员可通过护理电子病历随时查询管辖患者的病史、入院录、病程记录和医技检验结果信息，充分共享医疗信息。护理部利用护理电子病历的质量控制功能，抽查各病区的病历，以便于及时发现问题，提出改进措施，提高完成病历记录的及时性，也可获取护士添加或修改内容的痕迹，并和原记录进行对比了解，提出审批意见，提高护理人员病历书写的严谨性；护理人员也可以通过质量控制查看到已按时完成、未按时完成、已超时完成等各项病历内容，便于做好自我监控。

1．4 权限控制及模板功能电子病历操作权限控制原则为上级对下级的病历记录可修改，同级医护人员记录的内容不能相互修改。通过权限控制，不但能有效地避免他人误修病历内容，而且还可以让上级护士及时修正下级护士记录的错误内容。各科根据各科疾病谱制定护理记录框架及范本作为模板，书写护理病历时可导入相应的模板，进行部分修改后即可完成此项病历内容的记录。
2 护理电子病历的质量控制
2．1 实施前准备护理部与信息科协作，分层次对全体护理人员进行培训，学习《护理电子病历书写规范》、《环节及终末病历质量评价办法》等，使护士掌握护理电子病历的操作技能；在开发和应用中提出质量管理意见，以进一步完善护理电子病历录入、输出模式及护理病历模板的制定；组织护士学习《中华人民共和国电子签名法》I2]、《医疗事故处理条例》，明确护理电子病历的法律地位，从而提高工作责任心。
2．2 实施过程的质量控制建立院质控小组一科护士长一科室质控护士三级质控网，对护理记录进行质量控制。质控小组人员包括护理部主任、副主任及科护士长等，质控小组对科护士长的考核注意交叉性。
2．2．1 护理电子病历的科室质量控制科室质控护士负责对每位住院患者的基本信息进行再次审核，以保证患者信息的正确性。护理部定期举办优秀护理病历质量评选，以调动全体护理人员提高护理电子病历质量的积极性。
2．2．2 护理电子病历的环节质量控制科护士长通过电脑实时监控系统，进行护理病历书写时限和书写内容的实时监控，如人院护理病历书写是否在24 h内完成、首次护理记录是否在当班内完成。质控小组检查科护士长对首次入院护理评估是否在48 h之内审核，发现问题，及时反馈，纠正偏差，以保证动态信息质量。
2．2．3 护理电子病历环节质控评分方法质控小组每月统计各科室护理电子病历按时完成情况及护理病历综合质量得分，利用质量控制功能可以查阅并打印任意科室任意月份的出院病历不合格情况；以质量统计查阅全院各科室任意时间段分项目不合格的数字统计，并达到点击任意项目即可了解缺陷的内容，从而使护理病历书写质控更加完善，并对检查中发现的缺陷经核对后及时在网上公示或在护理质量会议上反馈，让护理人员认识到工作中的不足并及时改进。
3 结果
      实施护理电子病历质量控制后，护理病历书写质量平均分由2006年的93．6分提高到2007年的97．5分。

4 小结
       实施护理电子病历，有效提高了护士的病历书写效率一，但护理电子病历实施过程如不重视质量控制，易出现新问题。为此，管理中发挥质控机构的作用，建立院质控小组一科护士长一科室质控护士三级质控网，对护理记录进行层层把关，使护理书写缺陷遏制在护理记录形成过程中]，从而提高了护理病历书写质量，推广了护理电子病历的实施。
参考文献：
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【2】黄云，周敏，王玉卓，等．从电子病历的发展历程谈医疗安全管理中的风险管理[J]．中国医院管理，2007，27(10)：53—55．
【3】章雅杰．陈君英，钟初雷．护理电子病历书写效率调查分析[J]．中华护理杂志，2008，43(3)：258—259．
【4】王亚宁，刘诗红，刘贞．提高护理记录质量的方法及体会[J]．中国实用护理杂志．2007，23(7)：70—71．