我院监控电子病历质量的实效与经验

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       我院为了全面贯彻“以病人为中心、以质量为原则、以满意为标准”之质量方针，强调医疗质量与安全，严把病案质量关。近年来，在“军卫一号”系统基础上，对电子病历进行实时监控，形成了一些比较实用的做法，产生了较好的效果，现报告如下。

 1 资料与方法

1．1 资料来源撷取2008年至2009年电子病历的检查数据，并按年份分组。

1．2 电子病历质量之检查方法由两位高职称医师组成专家组检查实时运行的电子病历，参照《医疗护理技术操作常规》[1] 、卫生部颁发的《病历书写基本规范》及南京军区医院绩效考评文件中的病案质量评分标准。要求病历书写符合客观、真实、准确、及时、完整及规范的基本要求。以人审为主，辅以黑马校对2004版机审。每月至少检查2次全院的电子病历，随机抽查与重点检查相结合。

1．3 电子病历质量之评判标准采取单项否决与计分法进行综合评判。每份电子病历若发现1处被单项否决项目或问题计分超过10分者即判为“问题病历”。问题病历发生率=问题病历数／检查病历总数。

1．3．1 病历单项否决项目首程不及时、使用不规范模版、三时不规范(入院时间、采史时间、记录时间未按规范填写)、个人史或过去史矛盾(简称病史矛盾)、搞错体征(生命体征参数不吻合、创伤部位错误或遗漏重要体征)等。

1．3．2 病历问题计分标准如出现格式问题或标点符号、错别字差错者有1处扣0．1分；病程记录不及时者扣0．2分，并按每超过7天扣0．2分起累计扣分；危重患者记录不及时者扣0．5分，并按每天 0．5分累计；连续3次拷贝同样内容者扣1分；诊断不明或病情发生突变未讨论者扣2分；主要参数抄录不全或用药少记录每处扣2分等。

1．4 统计学处理采用SPSS12．0统计软件包进行统计分析，两组电子病历计数资料采用x 检验，两组电子病历问题积分采用两独立样本非参数检验，P<0．05表示差异有统计学意义。

 2 结果

        2008年问题病历发生率为8．38％(427／5094)， 2009年为6．11％(358／5860)，两组比较有统计学意义(x =21．167，P<0．O1)；问题病历发生率在10％以上的科室，2oo8年有4个，2009年下降至2个； 2008年单项问题病历的发生率为52．46％(224／ 427)，2009年为33．24％(119／358)，两组比较有统计学意义(x =29．236，P<0．O1)。2008年电子病历问题计分值为(16．20±3．O1)分，2009年为 (14．07±2．05)分，两组比较有统计学意义(Z= 2．960，P<0．01)。

3 讨论

       经过强化管理，我院2009年电子病历的质量进一步得到改善，基本上做到了规范化，格式整齐，字型统一，要素齐全；记录较为完整，分析讨论渐趋活跃，总体质量明显提高。

3．1 领导重视，措施得力，是病历质量改善的重要前提医院常委十分重视病历质量问题，结合每年的安全整顿月活动，开展形式多样的宣传活动。聘请医疗事故鉴定专家宣讲外院或同行的经验教训，警醒了广大医务人员；医务处直接到科室组织参与讨论纠纷病例，激发起广大医务人员提高医疗安全的责任心，质量观念逐渐深入人心。另外，医院常委正着手培育医院的软实力[2]，其中包括“病历文化”。提出了三个要求：一是要求“把写病历当作论文来写”；二是要求“把出院小结当作广告来对待”；三是要求收治人数偏少的科室病历要出精品，收治多的科室要保质保量。每周的院周会和每月的院首长查房内容之一均有电子病历质量内容。由于医院领导的高度重视，保证了质控专家的权威性，保障了相关的规章制度不再流于形式[3]，也促使医院的 “三宝” 之一一病历文化能就地生根，开花结果[4.5]。

3．2 逐步施压，常抓不懈，是改善病历质量的重要途径医院先从培训做起，举办多期专题学习班，温习病历书写规范，讲解病历中常见的问题及解决办法，大大减少了共性缺陷，基本解决了病历版面的格式问题。为了尽快解决“常见问题、习惯问题”，消除积弊，接着狠抓“单项否决”，并制订了“单项否决标准”，此“院标”较绩效考评标准更为严格。重点检查易错问题，采取了抽查与复查相结合、随机抽查与重点检查相结合的办法；盯住低年资医师、盯住屡犯不改的医师；盯住节前节后；盯住危重患者、盯住大手术患者；盯住长程病历；采取了查帮结合、查诊结合、随机带教之办法，由“错”及人，由人及组，由组及科，直到纠正缺陷、完善病案为止，使得病历文本质量得到了显著改善，内涵质量也稳步提高。

3．3 从严检查，绩效挂钩，是病历质量改善的重要措施为了纠正电子病历存在的“常见的质量缺陷”[6]，质控部门从严检查，从严评判，检查结果与考评绩效挂钩，除了经济处罚外，还要在院周会通报检查结果，在每年举办的病历质量展览会上进行展示。医院规定：凡是年终电子病历质量排名前列者能得到单项奖，反之则不得参与评选优秀个人与科室。在全院医务人员的积极参与下，在质控部门的严格监控之下，电子病历质量得到了显著提高，逐渐引上了格式化、规范化之良性轨道，成效颇为显著。病历质量仅仅是医疗质量的一个组成部分，涉及到医学人才及管理等方面的问题[7-9]，即便反复修改提示，有些病历仍然存在若干细节问题，从而影响了病历的整体质量。今后要以2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》为标准，严格监控，常抓不懈，不断探索，不断努力，争取在环节质量方面更上一个台阶。

【参考文献】
[1] 中国人民解放军总后勤部．医疗护理技术操作常规[M]．4版．北京：人民军医出版社，1998：41dO．
[2] 姜莉．增强军队医院软实力之现实意义[J]．东南国防医药，20o8，10(4)：232~33．
[3] 孙佩，石海明，赵伯诚，等．Is090o1质量管理体系在我院的实践与探讨[J]．东南国防医药，2oo8，10(5)：382083．
[4] 讴歌．协和医事[M]．北京：生活·读书·新知三联书店，20o7：346．
[5] 马家润．病案显示的协和精神[J]．中国病案，2006，7(10)：25．
[6] 潘溪柳，陈爱娟，许恒．电子病历的质量缺陷与控制[J]．实用医药杂志，2006，23(7)：886-87．
[7] 姜莉，赵伯诚，龚林．当前医院管理存在的问题和对策[J]．江苏卫生事业管理，2008，19(6)：3536．
[8] 赵伯诚，刘蕴泉，唐星明．创新型医院管理人才的评估与选拔[J]．解放军医院管理杂志，20o6，13(4)：344-346．
[9] 裴学荣．加强医疗质量建设的做法与实践[J]．东南国防医药，2009，11(5)：461462．
                                                                                                                                            (收稿日期：2OlO -2 -1)
                                                                                                                                           (本文编辑：孙军红)