电子病历书写质量管理的体会及需注意的问

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       随着“军字一号”工程的实施，医院电子病历书写已成为医生必须掌握的科技手段。经过近一年的努力，我院率先顺利地通过了总部对“军字一号”工程的检查验收。现就电子病历书写质量管理的一些体会及需注意的问题简单报告如下:

1 制定电子病历书写规定，达到版面统一规范，提高电子病历的书写质量

1. 1 纸张大小

      在页面设置中，“纸张大小”设定为自定义，宽21cm, 高29. 7 cm(21X29. 7 cm) ,1. 2 页边距页边距上、下、左、右及页眉均设定为2. 0 cm，而页脚设为1. 0 cm, “装订位置”设为顶部。

1. 3 iL 文“字并数/ 行数’，及字体

     每行的“字符数”设为47，每页的“行数”设为31,“字符跨度”设为10. 75 磅，行跨度设为23. 95 磅，字体选择宋体，“字号”选择小四号。

1. 4 病历书写中的一些特殊要求

①题头文字，如“人院记录、病程记录、术前讨论、解放军174 医院检查治疗(手术)报告单、手术记录、术后病程记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论”等均采用黑体加粗小三号字。②入院记录中的一些单列文字，如一般情况中的“姓名、性别、年龄、婚否、民族、军兵种、工作单位、服务、地址、人院日期、病历采集日期、病史记录日期、病情陈述者”及“主诉、现病史、过去史、个人史、家庭史、外科情况(专科情况) 、辅助检查”等字采用黑体加粗小四号字。③手术记录栏中的题头文字，如手术日期、术前诊断、术后诊断、拟施手术、已施手术、手术者、麻醉方式、麻醉者、手术经过等字采用黑体加粗小四号字。④病程记录中的一些单列文字，如“术前小结、阶段小结、院内会诊记录、抢救记录、科主任查房记录”等字采用黑体加粗小四号字。⑤时间书写采用如"2001-01-20 08 : 25" , ⑥医生签名位于页面的外1/ 3处。⑦病案书写格式和各种记录格式按《医疗护理操作常规》规定执行。
1. 5 病历打印
用A4 打印纸。
2 制定各专科病历的祖板病历
      在制定模板病历时要近《医疗护理技术操作常规》中有关病历书写部分，使大家熟悉和掌握病历书写的基本要求、格式及内容，使病案书写有据可依，有章可循，力求做到对病案书写不论在格式上还是内容上均符合和达到《常规》的要求。在制定模板病历时要根据各种疾病的特性，在病史描述、病情演写、体征特点及体检的特殊需要等方面，设定相关的诊断及鉴别诊断要素。
3 书写电子病历易存在的几个问度及其对策
3. 1 记录入院日期、病文采集日期、病史记录日期和时问问隔大短从办理入科手续、病史采集、体格检查、下达医嘱.
到完成病史记录大多在30 分钟以内，有的仅间隔
5- 1。分钟，如:

入院日期2001-01-20 15 - 30

病史采集日期2001-01-20 15 : 40
病史记录日期2001-01-20 15 =50
     从采集病史、体格检查、综合判断分析到完成病史记录的时间长短，从一定程度上可反映出一个医生的工作认真程度和责任心。时间太短，容易遗漏病史和阳性体征，导致漏诊、误治，是医疗质量下降的重要的可变因素。
    要克服和纠正这种现象，首先要提高临床医生对病案书写重要性的认识;必须纠正某些人对病案书写尚存在的错误观点。端正服务态度，加强工作责任心，明确和重视病史采集及严格认真的体检在临床诊断中
的重要意义，减少漏诊误诊，达到提高医疗质量的目
的。
3. 2 首次病程记录无特点，原文拷贝现病史有的医生写病历怕麻烦，首次病程记录原文拷贝出病史，使其无特点，缺乏综合分析，形如流水帐。首次病程记录应包括:病例特点、拟诊讨论、初步诊断和诊疗计划。条目清晰，重点突出，简明扼要，尤其对一些“Xx 待查”入院的患者，应把功夫下在加强鉴别诊断的分析上，达到及早明确诊断，提高诊疗水平。
3. 3 病史、体格检查的拷贝、复制现象临床上个别医生把张三的病史拷贝到李四身上，把男性病人的体征复制到女性病人身上，出现如女性病人提辜反射阳性;有时出现现病史与体征矛盾或前、后矛盾的现象，影响了医疗质量。要克服和解决这些问题，应做到:①病案书写时应加强工作责任心，认真仔细，减少和避免在将病历数据输入计算机时的操作失误，严格查对，以防发生差错和事故。②认真做好各种疾病的模板病历，在使用模板病历时要注意性别、年龄差别，防止张冠李戴。③科主任要在新病人入院次日的查房中及网站上对下级医生书写的病历，进行认真检查，发现问题及时纠正。出院时对整份病历进行全面检查，对修改较多的病历需要重新打印，以保持病历的严谨，并符合《常规》规定要求。④对工作责任心不强、粗心大意、屡教不改的医生，除加强教育外，应适当给予经济处罚。
   电子病历的最大优点是方便医生工作，除具有传统手写病历的所有优点外，其科学性、规范性、快捷性、完整性及实用性等表现尤为突出，某些方面是手写病历无法比拟的。由于电子病历有传送速度快、共享性好、存贮容量大、使用方便、成本低及减轻医生劳动强度等特点，在我院应用以来，收效极大，证实了它的实用性和可靠性，使其成为医院中医疗信息的核心，给临床诊断、治疗、科研带来更可行的信息保障。
                                                                (本文由病案室张树检主任、信F.科王继伟工程师提供有关资料，特致谢意)
                                                                                                                                                 (收稿200 -03-26)
                                                                                                                                               ( 本文责任编校陶茂庭)