电子病历存储归档方法及优势分析

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        电子病历是指将传统的纸质病历完全电子化，并超越纸质病历的管理模式，提供电子储存、查询、统计、数据交换等功能。目前我国绝大多数医疗机构采用的是计算机化管理的病案，即将医疗护理文书在医护工作站上书写、录入、生成，在患者出院时集中打印、手工签名、存档。这种情况与传统的纸质病历没有本质区别，只能算作病历的电子版。而真正意义上的电子病历是实现电子化存储，不再输出纸质病历。病历电子存储是现代化医院管理和病案管理的必然趋势，也是数字化医院的重要标志之引。我院自2007年5月开始，在完善临床信息系统的基础上，开发应用了电子病历归档系统，全面推行了电子病历无纸化存储工作，取得了明显的成效，对护理工作产生了积极的影响。现介绍如下。
1 电子病历存储归档方法
1．1 分别归档电子病历存储采用虚拟打印技术，利用各业务系统的打印功能，通过虚拟打印接口，将患者的病案资料从各系统中调出，以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档服务器中。改变了传统上在患者出院后将病历集中打印、整理、装订、上架的工作模式。
1．1．1 辅临科室的检查、检验项目在执行医嘱后将检验结果、检查报告通过医学影像归档与传输系统传送回医生工作站实现归档；麻醉师通过手术信息管理系统完成麻醉记录后实时归档。
1．1．2 经治医生在患者出院当日完成出院记录，审核全部病程，填写病案首页后虚拟打印，完成归档。
1．1．3 护理文员接到出院医嘱后停止全部长期医嘱、书写护理记录(出院小结)，将长期、I临时医嘱单、体温单、生命体征观察单、护理记录等护理资料进行虚拟打印，完成归档。
1．2 提交存储在电子病历归档系统由护理文员审核以上归档的电子病历是否齐全，如有缺项及时提醒各关口及时补齐，如有重复项目选择“不通过”去掉。审核无误后提取生成“电子病历登记卡”，明确该患者病历的内容及页数，然后与其他病历一并“提交”，系统自动传至服务器得以存储。
2 病历电子化存储管理的优势分析
2．1 节省了时间，提高了工作效率病历电子化存储前办理出院时需将体温单、医嘱单、护理记录单等文书逐一打印，遇有多人出院或打印机故障时，患者或家属要等候较长时间，常常引发护患矛盾。实施电子化存储后只需鼠标轻轻一点，即刻完成，办理出院的时间明显缩短，特别对住院时间长、病历页数多的复杂病历优势更突出，大大提高了医护人员的工作效率，缩短了患者办理手续的等待时间，由此引发的矛盾迎刃而解。
2．2 有效提高病案传输与运转中的安全性无纸化存储使病案的管理更安全，归档后的病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。电子病历由不同的医护技人员在不同时间完成，具有法律效力，不能随意更改、打印，因此根据工作人员不同等级、不同专业，通过硬件密钥(KEY)设置不同的权限，病历的归档、提交、查询均需使用KEY来验证身份。病历提交后科室人员不能自行修改，只能浏览、输出加带水印的电子病历，加带水印的病历不具法律效应；确需修改时须严格审批手续，系统也将记录修改痕迹。如患方确需打印病历，由具有打印权限的病案管理人员核实身份后统一打印，系统将自动记录打印次数、时间与操作者。
2．3 节约了成本，减少浪费无纸化存储可减少大量的纸张、打印器材消耗及维修的成本支出，同时减少对纸质病历存储所需的空间及维护费用。
2．4 提供便捷的病案检索方式纸质病案存储必须先通过查找索引，找到患者的住院号，然后搬运病历进行翻阅，难以查找；电子化存储使患者查询与打印出院病历变得非常便捷，只需提供患者的姓名、住院号、住院时间、出院时间、出院诊断等任一检索条件即可快速定位到所需病历。
2．5 实现信息资源共享，增加患者直接护理时数直接护理时数是每日护理患者所需的时间，直接护
理时数的多少充分体现护理是否到位，直接影响护理服务效果【5】。病历电子化存储充分显示了数字化医院的高效、快捷，护理人员从过去的打印、整理等繁琐的事务中解脱出来，减少了非技术工作占用护士劳动的时间，将更多的时间、体力、精力用于对患者的整体护理中，从根本上实现了“把时间还给护士，把护士还给患者”【6】。
2．6 适应新模式，改变护理文书质控方法电子病历存储新模式对护理文书的质量控制提出了新的要求。在未实行电子化存储之前，病历的监控以送交病案室前护士长进行终末监控为主，随着电子存储工作的实施，病历归档后不能进行修改，护理文书质量的监控重点必须前移到办理出院前，由环节控制代替终末控制。在护理病历形成过程中尤其强调护士的自查自评和护士长的审查，从而减少护理文书带着问题归档【8】。
2．7 缩短病历归档时间，方便患者打印随着医疗改革的发展，参加城镇职工医疗保险、农村合作医疗保险及其他险种的患者逐渐增多，患者在出院报销费用时均需提供住院病历。在病历电子化存储的基础上，我院将病历的归档时限由原来的3 d缩短为1 d，使患者在出院当日便可取得病历，解决了患者往返医院的不便，真正体现了“以患者为中心”的服务理念。
2．8 病历公开得以实现，使医疗过程公开透明在电子病历归档存储的基础上，我院实行了病历公开制度。患者凭IC卡在医院内任一触摸屏上可随时查询全部电子病历内容，医疗过程公开透明。患者参与监督，有效督促医生护士及时、客观、真实地记录医疗过程中所有的医疗活动。
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【本文编辑：江霞】