电子病历的管理

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      目前，全军医院均在实施信息化管理，其中一项重要内容就是电子病历。因为医疗工作是医院的重点，而病历又时医疗信息的主要载体，因此，病历的好坏直接影响医疗质量和医院管理，其重要性是不言而喻的。现在电子病历普遍存在规范化不够，真实性不严，及时性不强等问题，给医院信息化管理的落实带来困难。我院从1997 年开始实行电子病厉，也发生过这些问题，通过不断改进管理方法及管理措施，现医院甲级病案率保持在90%以上。结合我院情况，谈一下电子病历的管理:
1 制订完善的管理制度与措施
     制度是实施管理的基础，要抓好管理就必须有完善的制度。我院在开始试行电子病历时，发现诸多问题，针对具体情况制订了相关制度:①病历书写制度。按照《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》有关要求，参照兄弟医院做法，结合本院实际情况，详尽地规定了医疗文书的书写规范，对病历完成时间、修改权限，基本的格式(如业面等)都作了具体要求，是平时管理与质量监控的依据。②病历审签制度。包括两方面的内容:一方面在病人出院前，科室各级医生、科主任要及时修改、审签; 另一方面在病人出院后、病历归档前科主任还要按三级医院标准进行评分。③病历检查制度。除各科室自己审签外，医院每季度组织部分科主任互查1 次，结合在院病人的实际情况，检查病历的真实性与及时性;医疗助理员不定期、经常性下科抽查病历完成情况;此外，病历归档后由聘请的退休主任专门检查，发现问题及时反馈。④病历讲评制度。医院每季度利用医疗质量讲评时间，专门或着重讲评病历质量问题，其内容为:甲级病案率情况;病历书写存在的间题，治疗问题，用药情况;病历所反映的各种制度落实情况;上级医生修改、审签情况;等等。其资料来源为:科主任互查情况;医疗助理员和病案室检查情况。⑤奖惩制度。为落实上述制度，制订一定的奖惩措施，与奖金、晋升等挂钩。如季度科室甲级病案率在93%以上奖励科主任1 个月奖金，年终甲级病案率达90%以上，无丙级病历者，给予一定奖励;有丙级病历者，予扣发奖金、缓调级等处理等等。⑥健全管理机构。成立病案管理委员会. 每季度召开一次会议，讨论有关病历情况，制订相应的措施。
2 电子病历的质质量监控
       电子病历质量监控的主要内容是病历是否及时完成，内容是否真实，书写是否认真。结合我院的经验，有效的监控必须是多层次、分阶段实施的。我们实行的是网上监控与下科室检查并行，归档前检查与归档后评分相结合。
2. 1 网上监控是有效的手段
      具体做法是分层次监控。分为院领导、医疗助理员、科室主任三个层次;院领导、机关领导可以在自己办公室的电脑上直接查看病历，尤其是特殊病人，对完成不及时，书写不认真工作中的不足之处，可以在网上直接指出来、发出瞥告，或通过电话提出批评，有立竿见影之效果;医疗助理员也是网上监控的主要实施者，但是由于保密或管理的需要，往往不可能给予医疗助理员太大的网上权限(密码) ，而医疗助理员又是医疗质量监控的主要执行者。这就造成矛盾。一种可行的办法是，医疗助理员在科室或办公室需要查阅某份病历时，电话与电脑中心联系，由电脑中心打开某位医生的工作站，待查阅完毕后，再退出该医生的工作站。这样，既不超越权限，又可实施管理。当然，给予医院助理员较高权限的密码，更为方便。医疗助理员是病历质量的主要监控者，对电子病历的各个方面均要检查，情况要
及时与医生、科主任沟通，普遍性的情况应向领导汇报，每季度写出1 份文字汇报对电子病历进行总结，提出改进意见;科室领导的监控，这是最直接，也最有效的监控，每天都可进行，也应该每天进行。医院要求科室领导注意病历质量问题，并按照《奖惩制度》予以奖励或鼓励。
2. 2 深入科室检查病历
      特别是医疗助理员要经常下到科室。主要检查各项制度的落实情况，病历的及时性，真实性，临床治疗情况，其他(如医疗改革制度的落实)情况。
2. 3 定期抽查
    医院每季度组织临床科室主任及职管人员抽查一次，主要是通过对病人进行询问病史、查体，对照病历，查看真实性及书写质量。
2. 4 归档后检查
     也是实施病历质量控制的重要手段之一。主要是对归档病历进行总结性检查，全面查房病历的质量情况，并予打分。一方面发现前期病历的问题，反馈科室，以促改过;另一方面进行总结，准备病历质量讲评。上述几个方面的检查互有优点，互为补充。网上监控具有方便灵活的特点，但对病历的起初性不能兼顾;下科能核实真实情况，查得较为仔细，但经常受限于人手不足。所以要多层次、分阶段进行。特别在实施电子病历之初尤为重要。
3 有关电子病历的几个问题
3. 1 关于病历模版
     信息化管理的作用之一就是减轻工作量，特别是我们编制较小的医院更是存在人员少，工作量大的矛盾，制作病历模版是一个能减轻工作量的美好设想。我院在开展电子病历之初，曾出现滥造模版，导致出现病史雷同、体征不能反映病人实际情况的现象，造成较坏影响。以后逐渐规范( 目前仍只有少数模版) ，一般要求经过审批、试用、修改、再应用等几个过程，要求病历最好输入数字化，项目强制化，并在实践中逐渐完善。
3. 2 关于实习进修生的电子病历管理
    进修实习少、员的病历可能影响到病历质量，因此，我院在开始实行电子病历时，采取“堵”的措施，要求进修实习人员手写，但实际执行过程中发现很多电子病历实际上是进修实习人员所写，很难监控，且质量难以保证。所以，现在改为“疏”的方式. 医院专门为进修实习人员安排微机知识讲座，病历书写讲课，科主任、主治医师修改，并讲解病历等，提高实习进修人员病历书写水平，放开限制，锻炼他们书写电子病历的能力，收到了较好的效果。