电子病历应用中的思考

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     电子病历是医疗机构对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。
1 我院电子病历的实施
    为了推进医院信息化建设的全面展开，我院在原有HIS基础上，2003年开发了与临床住院医生工作站和I临床住院护士站配套的电子病历程序。在血液肿瘤病区开展试点运行，2007年11月在全院展开应用。
     我院的电子病历系统的实施过程大致分为四个阶段，每个阶段在时间安排上是相互穿插的。第一个阶段是程序准备阶段。内容有：讨论目前电子病历应用情况，按照医院的实际应用需求完成程序的测试、整合和完善，进行模板的准备。第二个阶段是规章制度的准备阶段。医院管理者(医务处、护理部)整理出医院在现阶段使用电子病历的流程和相关规章制度，制定医院电子病历管理办法。第三个阶段是培训阶段。把准备阶段准备的模板和程序，分科室分病区进行培训。第四个阶段是系统上线。临床工作者完全放弃手写病历，利用电子病历系统产生各种记录。通过内科9个病区的试点，3个月后系统趋于稳定；在稳定后，外科楼和综合楼陆续上线，都完全正常地使用电子病历系统。达到了如下几个目标：
1．1 提高了病历质量病区医生可以通过电子病历系统直接查阅医嘱、病程记录、检验、检查、手术、输血等资料；医生也可以在电子病历系统直接下达医嘱，护士收到后直接提取复核并执行；医生还可以在书写病程记录的过程中调用事先据各专科的病历要求建立的统一规范的病历模板，方便快速完成病程记录等文书的书写工作；医生还能及时查询到病人的检验报告和检验结果的变化趋势图，这样就可以较轻松地完成病历书写，提高了工作质量和工作效率。由于《病历书写基本规范》等法规客观因素的影响，还不能够实现真正的无纸化。但通过使用电子病历系统，至少实现了医疗过程的无纸化；最后病历由电脑打印，医生手工签名，基本上解决了传统病历字迹潦草难以看懂的问题。
1．2 实时对病历进行质量控制和检查所有检查病历的时间点都是由医务科根据病历书写规范事先设定，电子病历系统根据这些设定好的时间对病历完成的时间和质量、病案首页等进行督促检查。
1．3 实现与其他模块无缝接口[2 3 包括与医院现有LIS和药物咨询的结合，临床医生进入医生站通过病历中的“检验申请”开出化验申请单，并自动生成检验医嘱。医生站核实后提交，护士提取复核后可打印LIS条码，并将相关信息传送给LIS。LIS检验结果确认后可返回医生站，供电子病历系统调阅。同时药物咨询系统也可以为医师在开立医嘱时提供药品相互作用、配伍、禁忌等提示。
1．4 临床护士站对住院病人护理病历进行计算机记录和操作通过各个专科的表格式护理记录单、单项测定单、危重护理记录单等护理病历模板的应用，临床护士方便地记录住院病人各项生命体征信息，节省了大量的时间。
1．5 加强电子病历的安全防范我院对所有医生、护士进行分级授权，针对自己的用户名，自己设置密码，以保证病历的安全性。上级医师可以修改病历，同时保留每次修改的时间和痕迹。电子病历数据采用完全备份，每隔4个小时，备份服务器对数据进行备份以保障病历资料和医嘱等医疗信息存储的安全。
2 对现阶段医院实施电子病历的思考
     经过近3年的应用实践，发现我院在电子病历的使用中存在以下一些问题，并讨论如下。
2．1 存在病历局部过度复制的现象电子病历尤其是病历模板的使用有效地减轻了医生书写病历的工作，但同时也造成了不同患者的某些部分病历内容的雷同。《电子病历基本规范(试行)》第十二条规定：电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。这条规定给了我们一个很好的指导作用。
2．2 部分病历书写时出现打开速度变慢的现象电子病历文件是按照患者ID号分别进行存放的，同一个患者的所有分类病历文件均存放在同一目录下。当该患者住院次数较多、目录中文件过多时，可能会出现书写病历变慢的情况。
2．3 电子病历使用过程中出现病历文件损坏或丢失原因可能是病人住院的时间较久，病历文件书写的内容比较多，打开和书写时速度较慢，在这种情况下，医生可能未按正常程序退出电子病历系统，造成病历没有正常保存。还有一个原因可能是在保存病历的过程中服务器运行较慢。解决的办法是按照程序的正常流程退出电子病历系统，通过备份服务器上的病历备份文件进行恢复。
2．4 文本式电子病历与结构化电子病历的利弊我院目前血液肿瘤病区应用的是结构化电子病历，其余病区采用的是文本式电子病历。相对于文本式电子病历，结构化电子病历经过数据处理，能再进行深层次的利用，更好地将电子病历中记录的数据源应用于医疗、科研、教学和医院管理方面，并且支持病程的续打操作。而文本式电子病历操作界面与手写病历保持一致，满足了病历内容自由描述的要求，这种编辑方法简单、易用、直观。2009年7月卫生部发布的《电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)》有利于推广电子病历，不久的将来电子病历作为共享信息的平台，病人信息在不同医院间可以无障碍交流，病人就诊更加方便快捷，极大地解决与缓解了群众看病难、看病贵的问题；同时方便了医务工作者开展救治工作，提高医院的医疗水平。
参考文献
1 卫生部信息化工作领导小组办公室．电子病历基本架构与数据标准(征求意见稿)[s]．2009，4．
2 可向民，王玲，徐正雄，等．电子病历的应用、问题及未来发展[J]．医院数字化，2009，3：49—50．
3 孙贻刚，王晓英，初成刚．半结构化电子病历的实施[J]．中医药管理杂志，2009，3：273—274．
                                                                                                                                     (收稿日期2010—04—14)
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