护理电子病历的临床应用研究

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随着医院信息化建设的深入。国内外专家在电子病历的研究和应用上均做了大胆的尝试。但由于国内对护理电子病历的研发，多基于护理问题为中心的整体护理病历形式(PIO)的整体护理系统，如“军字一号”护理信息系统的整体护理管理模块涵盖了3个字典库即住院评估、护理诊断、相关因素及护理措施；中国人民解放军武装警察部队山东省总队医院也设计了“系统化整体护理病历信息网络系统”l 。这与目前我国对于医疗事故民事诉讼实行举证责任倒置的现实脱节，PIO 的护理记录形式已不再适用于临床工作模式，而相关的研究均未能在临床成功应用。北京大学深圳医院自2005年来与杭州创业软件公司合作开发了护理电子病历书写软件，并在临床应用3年，取得了良好效果。现介绍如下。
        1 临床护理电子病历应用临床护理电子病历(electronic nursing nt?’tI)是将计算机网络技术和信息技术应用于l晦床护理记录工． 以此建立的种以提高效率、改进质量为目的的信息系统。护理电子病历系统覆盖了护理表格书写的各个环节，可与HIS、LIS、PACS自动嵌入，是医院信息化建设的重要组成部分，具有检索、查找、统计、资源共享等功能。
1．1 功能与临床应用护理电子病历按护理工作流程设计，包括护理病历要求的7种常用表格及各个专科的特殊表格，具有实时动态记录，随时完善与打印的功能。
1．1．1 体温单电子病历实现了体温单的信息套录、自动绘图、检索数据功能。数值可由护士录人或从HIS套录后自动绘成彩色曲线，并可自动检索与打印各个时间点需要复测体温病人的情况，为护士准确监测病人的生命体征提供了依据。
1．1．2 出院与人院评估单按实际需求，设计评估的各个项目，并自动从HIS中套录，点击选中显示项目

1．1．3 护理记录单与特别护理记录单采用表格式记录，分为指标观察栏与病情记录栏二大块。指标观察栏的各项指标的数值如生命体征，可以从体温单中引入或由护理人员录入。病情记录栏是由护士根据病人的病情随时记录完成。记录方法有3种：① 自由结构录入；② 是可以在维护的模块中选取相应的内容；③ 可以引入医生记录
1．1．4 24 h出入量记录单按时间录入各种出入量项目。书写药物时，系统具有双击鼠标后可自动引入当天医嘱(包括长期医嘱、临时医嘱)及对12 h和24 h出入量自动汇总的功能，大大提高了护士的工作效率．减少了错误书写、错误计算的发生。
1．1．5 护理计划单采取表格式计划单，各项计划运用复选框打勾选择的方式，护士可根据医嘱及病人的病情，灵活选择需要观察和护理的项目，为病人制订个性化的护理计划。

1．1．6 各专科护理记录单根据各科的需求，分别设置了小儿、新生儿、孕产妇人院评估单，住院待产妇评估单、血糖监测单、微血管手术观察单等。
1．1．7 打印提供了嵌入套打、整页打印等多种打印方式，各科根据实际护理病历管理需要自由选择。
1．1．8 查询与检索出院病人通过录入住院号码后，系统自动调出其历次住院病历，根据显示的入院或出院日期选择某次住院记录。
1．2 质量控制
1．2．1 签名与痕迹保留实施电子化扫描签名技术，护理人员完成书写后，运用工号与密码完成自己记录的签名。同时对进修生、实习生、新毕业生书写的病历按要求实施冠签名。并保留所有的修改痕迹及详细信息。
I．2．2 修改权限一方面，同一用户组在不同时段内具有不同的书写、修改及阅读权限，护理病历在本班时间内，本人可随时检查并修改自己的病历。超过本班期限后，只有检查浏览、复制、引用该份病历的权利。另一方面，不同级别的用户组具有不同的书写权限和阅读权限，护士长与组长具有修改护理人员所书写病历的权限，修改后所有原始记录、被修改的内容与时间均保留痕迹。
1．2．3 实时监控管理人员通过实时远程调阅护理病历，实施病历书写的质量检查与控制。
2 讨论
2．1 护理电子病历减少了手工书写中存在的错误，提高了护理病历记录质量在护理病历质控中常出现的问题有错字、字迹潦草、涂改、项目不完整，书写不规范、填写不准确等]。护理病历的电子化不仅清晰、美观，同时解决了书写中字迹不整、格式不一、内容不全、重新抄写、刮、涂等护理病历书写质量问题。并通过直接引用医生记录、医嘱到护理记录中，减少了医护记录不相符这一严重而多见的病历质量问题，使护理电子病历更加规范、准确，提高了书写质量，减少了因此而带来的医患纠纷。
2．2 实施按各种特征维护护理记录模块，提高了护理记录的准确性与护理记录的质量由于电子病历具有复制、粘贴的功能，为此在临床中容易出现记录模板化及张冠李戴的现象，如将“左输卵管切除”写成“右输卵管切除”等，使记录的真实性、可靠性受到严重影响。为了克服这一缺点，我们在设计中没有按惯例通过病种进行模块的维护，而采用了通过各种特征进行模块维护，护理人员可根据病人的特点引入模块并进行组合、修改与完善，提高了书写的速度、准确性与质量。
2．3 节约了护士书写病历的时间，提高了护理工作效率电子病历的实施，节省了护理人员书写记录的时间，使护士有更多的时间用于落实护理措施、进行健康宣教，将护理人员还给了病人，提高了护理质量与病人的满意度。
2．4 为护理科研奠定良好的基础电子病历可通过住院号码调出病人的所有记录信息，有利于病人信息资料的查询、检索、统计与分析，为护理科研奠定了良好的基础。
2．5 存储方便、节省资源无纸化病历为医院节约了大量的纸张，保护了生态环境，并为医院及社会带来了经济效益。我院护理电子病历应用于临床3年来，提高了I临床护理书写的效率与质量，受到了护理人员的广泛好评，同时为国内创建护理信息系统提供了理论及实践依据。但随着医院信息系统的发展，尤其是无线查房系统的临床应用，护理电子病历将会得到不断的发展与完善，并更加广泛地推广实施。

参考文献：
[1] 王殿珍，吴亿，许爱华．“军字一号”护理信息系统下的整体护理管理[J]．第三军医大学学报，2003，25(9)：835—836．
[2] 吕兆彩，时学锋，路春兰．系统化整体护理病历信息网络系统设计与临床应用[J]．医学信息，1999，12(4)：22．
[3] 王文英．护理病历规范化管理与病案管理的重要性[J]．中国病案，2005，6(10)：67．
作者简介石兰萍、谭丽君、陈惠燕工作单位：518036，北京大学深圳医院。
                                                                                                                                        (收稿日期：2008一l2—28)
                                                                                                                                                      (本文编辑王钊林)