对电子病历应用存在问题的思考

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1 电子病历的概念及其应用
        电子病历(简称CPR)是以电子信息为载体，记录患者健康和医护状况的病案。它由医务人员使用计算机为媒介．客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它建立在对患者的病历信息进行处理的基础上。包括：患者的姓名、性别等自然信息：患者的入院、出院、转科、转院等流动情况；患者在医院所接受的各种检查记录，如化验的结果、影像检查的图像和报告等：医生为患者所做的各项诊疗记录．如用药、手术、治疗操作等：对患者的护理记录。
        电子病历的应用并非由目前的纸质病历向电子媒体的简单移植，而是采用信息技术将文本、x线图像、B超图像等有关患者的多媒体信息进行综合处理。在20世纪9O年代初，国外就提出电子病历的概念，公司，民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来．取得了多方面的成果并在特定范围内建立了部分系统。我国也及时地抓住了当前医院信息系统发展的大好势头，正积极地进行电子病历研究．建立适合我国特点的电子病历系统。我院于2004年以医院信息系统(HIS)为依托，应用电
        子病历系统取得了良好的效果，提高了医院的医疗质量，提高了医生的工作效率，增强了医疗动态质量管理和监控，同时使医疗资源信息的利用更加充分。
 

2 电子病历存在的问题
2．1 法律效应问题
        病历是具有法律效力的医疗文书，因此一旦形成即具有法律效力，不允许修改和完善。电子病历是由计算机处理生成的．具有修改而不留痕迹的特点，一旦发生医疗纠纷，患者或家属对病历的内容产生怀疑，医院又拿不出相关证据，就会陷入被动局面。目前是采用医生修正后打印出来并手工签名的方法，此时的病历才具有法律效应。随着《医疗事故处理条例》和“举证责任倒置”的实施，如何承认电子病历的合法性成为医疗信息化进程中的一个迫切需要解决的问题。
2．2 电子化水平
        目前，我们应用的电子病历内容主要局限于文字方面。还不能称之为完全意义上的电子病历。今后重点研究的是将全部检验信息、各种设备检查信息、图像资料甚至声音信息进行数字化处理后导人电子病历。通过发展模式识别技术，解决病历的电子签名问题，辅以采用大容量的存储介质．真正实现无纸化病历。
2．3 标准化问题
        全面推行电子病历， 首先要解决电子病历的标准化问题。众所周知，电子病例强调的是在医院内部以及医疗机构之间以人为中心的信息集成。电子病历就是要实现两方面的功能：一是实现医院内部系统之间的信息集成和共享；二是医疗机构之间实现信息的共享，例如区域医疗合作。电子病历往往是依附于电子病历应用系统开展的，这就涉及不同的软件公司和不同的软件，程序设计人员又偏重于不同的表达方式，难免出现差异。虽然国家有关部门和卫生部门出台了一系列规范和标准。但仍无法满足信息化建设的需要，造成了我国至今没有一个完整的、能够支持区域医疗的电子病历软件真正投人使用。只有实现电子病历的标准化．才能实现不同平台的电子病历管理系统与医用仪器设备的无缝连接和医学数据信息的无障碍交换。实现医院内部之间、医院之间、医院与相关机构之间的数据交换和资源共享。目前，被提及最多的标准是HL7和DICOM 标准。
2．4 安全性问题
        病历是临床记录患者最重要的就医信息凭据．也是裁定医疗纠纷的关键依据，在医疗改革深入开展的今天，医患纠纷越来越频繁，病历的证据作用愈来愈重要。而电子病历也不可避免地涉及一些事关健康甚至生命的重大纠纷，所以其不可随意更改性十分重要。这就使签名者要为其签署的文件承担相应的责任，这样，电子病历被篡改的可能性才可能降到最低。就目前来看，数字签名的使用已被事实证明可以确保电子病历本身的完整性和不可否认性。
2．5 患者隐私权保障等问题
        患者的信息属于个人的隐私信息，也属于医院医疗级的保密信息． 因此电子病例的安全问题逐渐被提升到重要的位置。应采取相应的加密及安全保护功能，采用安全保护技术保证医师签名的合法性，同时对用户授予权限(未经授权的用户无法浏览电子病例)，从而保障患者隐私，并保护病历不被盗取和外泄
2．6 电子病历的时间取证问题
        准确把握患者的病情发展，需要对患者的诊断、医疗等时间有准确的把握，这对电子病历的实时性要求很高。目前，医院的临床信息系统(CIS)对电子病历的时间记录往往取自终端计算机的系统时间．而不是国家授时的时间，因此，时间准确性的取证非常重要。
3 电子病历的几点建议
        (1)病历是对患者在住院过程中的病情发展及相关的治疗活动随时记录而成。从原则上来讲，电子病历应与传统纸质病历一样．已经记录并经确认的内容不应再被修改．保证病历的真实及法律效应。而电子病历在没有最终提交之前，经治医生可以轻而易举的对自己记录过的内容进行修改而又不留任何痕迹。如何保证病历内容的真实可靠是一个需要正视和解决的问题，解决这一问题从程序设计上可以做到， 即患者在住院期间经治医生录入的各种病程记录当天可以有修改的权限，超过24 h的修改权限可赋予病历监控科，如确实需修改，可由监控科临时开放权限，修改完后，立即收回权限即可。对于写“回忆录”式的病程记录现象，除可以将痕迹显示软件安装在相关的管理部门外．还应在程序上设计成书写及签名时间为服务器时间．对超时的记录应该经过相关部门的同意后经治医生方可补充记录．对出院的电子病历必须在限制时间内书写完成，并打印出纸质病历，然后及时进行电子和纸质病历的提交和归档，不
提交者．病案室有专用软件强行其进行提交。
        (2)建议国家出台一系列的政策、法律法规以保证电子病历的合法性，使电子病历和传统纸质病历一样具有法律效力。卫生行政部门对电子病历的书写格式、内容、存储方式、图像格式、模板、接口、传送方式等进行规范，避免了重复开发．浪费人力物力．从而达不到资源共享的目的。
        (3)建议建立第三方集中监管服务机构．将安全认证纳入统一管理。建立第三方认证监管服务机构有利于防止电子病历被改写、删除或歪曲。如病历完成的各阶段及修改过程都在第三方监管机构留下备份，并得到第三方的有效监管， 由该机构出具的电子病历资料将比由本医院提供的纸质病历具有更高的公信力。同时．建立第三方认证监管服务机构有利于病历的保存， 电子病历的信息可因各种意外事故造成信息的丢失、泄密等安全问题，作为第三方监管服务机构集中管理，更有利于专业化的安全防范设施配备和管理技术的开发和应用。
4 展望电子病历
        电子病历是现代高科技的产物，它的发展与应用在医学领域占有举足轻重的地位。实现电子病历不仅带给我们先进的医疗模式与管理理念，同时对提高医疗质量、规范医疗行为起到了有力的促进作用。
        电子病历应用的目标和意义并不在于取代纸张病历，它的发展方向主要为网络化，病历的相关信息内容可以在全院、医院和医院之间的甚至是国际进行交流。患者在不同医疗机构就医，只需手持个人医疗信息卡，医务人员就可以通过卡载信息迅速、准确地了解患者的资料，即信息的异地共享．可以大大缩短确诊时间，减轻患者的经济负担。另外，电子病历中包含的网络技术也可将医疗纳入地球的概念，缩短差距，增进行业内部交流，对快速发展医疗技术有很强的催化作用。
        我国的电子病历尚属起步阶段，在很多地方处于概念阶段，还有许多实际问题需要重视。如何保障电子病历的法律性、时效性、有效性、可信性都是下一步需要努力的方向。进一步转变思想观念．完善法律法规建设，强化监督管理措施，采用最新的技术手段才是保证电子病历在医院中不断健康发展的根本保证。随着我国信息化法制环境的完善、信息安全的提高以及医疗卫生信息化的发展． 问题将会很快解决．一个全面信息化与法制化的社会即将到来。可以预见，电子病历在我国具有广阔的发展前景。
【参考文献】
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【3】俞文敏．电子病历应用中存在的问题及解决探讨方案．东南国防医药，2006，8(1)：66—67．