电子病历运维与医疗质量管理

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      如何通过对电子病历的事前控制、环节控制和终末控制，有效规避电子病历运行过程中可能出现的新问题，充分利用电子病历规范、快捷、易保存、易修改、易检索、资源共享等优势¨ 进一步加强医疗质量管理，是电子病历实施过程中医院管理部门面临的新课题。我院从2008年初开始实施电子病历，2009年一季度基本完成，在电子病历质控方面开展了一些工作并取得了一定的效果。
1 事前控制
1．1 研究规范电子病历研发之前我们首先对现有的相关规范进行了认真学习和研究，重点包括江苏省《病历书写规范(第四版)》、江苏省《<病历书写规范>若干问题的说明》、《江苏省住院病历评定标准》、《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006]》、卫生部《医院管理评价指南》以及医院内部关于病历质量管理的相关规定，对照以上规范，结合电子病历的特点，明确电子病历质控的重点。
1．2 查阅文献相关资料显示，电子病历常见质量缺陷为：疾病诊断、手术名称不规范；医务人员漏签名；人院记录的现病史不全面、主诉不规范、个人史简单、既往史简单或前后矛盾；首次病程记录的病例特点冗长无重点；出院记录的诊治经过简单；过分依赖模板或复制粘贴功能，各级医师查房内容雷同，病历内在质量不高，超时或提前完成病历记录。电子病历标准滞后、软件本身问题、医院管理者对电子病历缺乏深刻的认识和有效的监控手段也是影响电子病历运行和医疗质量管理的重要因素J。结合规范、查阅资料和我院运行的实际，信息处协同医务处制定了电子病历质控点。
1．3 模板审核我院实行模板制作三级审核流程，即模板必须经过个人、科主任和医务处三级审核后方可投入使用。
1．4 完善诊断和手术名称为确保各种表单所填写诊断和手术名称规范，医院对正在使用的ICD一10和ICD—S库进行了完善并针对临床医生组织统培训。
1．5 研发测试和培训在电子病历本地化研发和测试过程中，信息处围绕电子病历质控点进行方案制定并重点测试和培训。
1．6 制定规范在上述工作的基础上，参照相关资料，结合电子病历推广过程中出现的问题，制定了《苏北医院电子病历书写规范》，其中重点对电子病历的权限管理、打印流程、病历归档调阅等进行了明确规定。
2 环节控制
2．1 格式提醒包括哪些表单该另立标题(标题居中)，哪些表单该另立专页。尤其是对一些细节进行了特别关注，如病程记录1行内容记录超过1/2，医师换行右顶格签字；而病程记录1行内容记录不超过1/2，则医师必须同行右顶格签字。
2．2 时间提醒病历书写规范规定部分病历记录必须在规定时间内完成，如入院记录必须于入院24小时内完成，首次病程记录必须8小时内完成，上级医师审签必须于72小时内完成等。系统通过预设置，提前以短信提醒当事医生，过期被锁定的病历，需要到医务处说明原因“解锁”后方可继续书写。该记录同时作为历史记录保存供考核时参考。
2．3 表单内在质控一是病历书写重点项目进行结构化控制：如首程记录必须包括诊断依据及诊断、主要鉴别诊断、诊疗计划，该部分内容缺省，系统将拒绝存盘。二是男性病人人院记录自动隐藏月经史和生育史、妇科体检内容。三是新人院和手术病人必须连续记3天病程录，病危病人必须每天至少记1次病程录等。四是所有表单提交之前，根据需求，或做空项提醒，或者拒绝提交。
2．4 表单间质控一是术前小结、手术审批书、手术知情同意书和手术记录4表单之间相关内容自动关联。医务人员书写手术记录时，如果未完成术前小结、手术审批书和手术知情同意书，系统予以自动提醒。二是基本信息一次填写，所有表单共享。
2．5 记录内容质控如主诉超过20字予以提醒；糖尿病病人家族史描述；肝硬化病人烟酒嗜好描述；哮喘病人过敏史描述? ?
2．6 合理用药监控除嵌人合理用药软件，对配伍禁忌、超剂量使用、特殊人群用药给予提醒外，系统提供住院病人二联、三联使用抗菌药物查询平台，质控部门根据该平台提供的数据，查询病人的药敏试验、病程记录是否规范。
2．7 表单查询平台该平台主要用于质控部门对重点问题集中监管，如查询指定时间段撰写的所有首程或手术记录，供质控专家检查内在质量。
2．8 质控反馈平台对查出的质量问题通过网络质控平台进行发布和反馈。
2．9 质量考核平台建立在院病历质量评分数据库并支持动态维护，主要用于对在院病历进行评分考核。
2．10 手术分级管理一方面根据手术级别和医务人员职称，对手术医生资质给予提醒。同时系统可以根据手术级别分类查询在院病人，供质控人员对重点病人重点监控。
2．1 1 病历安全管理通过严格的权限设置、有痕修改、用户名和密码管理达到保证病历安全的目的。
2．12 优化电子病历软件系统优化电子病历软件系统是电子病历质量控制的基础，鼓励医护人员在工作中发现问题及时上报，对电子病历使用过程中出现的不足和缺陷环节不断改进。
3 终末控制
3．1 药品使用控制平台一是按医疗组定期统计药占比、进口药品占比、推荐用药占比、出院病人人均药品费和I类切口抗菌药物使用情况，并根据考核标准进行奖惩。二是利用“双纠平台”对药品使用情况进行排序，排序结果由医务处组织专家讨论，对连续排序位居前列的药物暂停使用，对连续排序位居前列的医师由纪委、医务处、药剂科联合进行诫勉谈话。
3．2 质控反馈平台质控人员对出院病历进行抽查，并通过网络质控平台对存在的问题进行发布和
反馈。
3．3 质量考核平台建立出院病历质量评分数据库并支持动态维护，主要用于对抽查的出院病历进行评分考核。
3．4 完善电子病历归档调阅。
3．5 落实相应的管理制度、奖惩办法、严格奖惩。
4 展望与讨论
      如何防止电子病历运行过程中过度依赖模板，有效预防复制拼接是目前电子病历运行过程中的比较突出的问题。电子病历在实际运行过程中的法律地位和公信力不明朗，《电子病历基本规范(试行)》未能穷尽《病历书写基本规范》中某些条款，致使医院在电子病历实际运行过程中还面临很多问题。如何更好地利用电子病历为科教研服务，电子病历如何适用病历质量和医疗质量监管动态变化的需求，如何实现临床路径与电子病历的有机整合，如何实现区域电子病历共享??是未来研究电子病历要关注的主要问题。
参考文献
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3 宋守军，许红梅，张合明，等．电子病历系统的质量控制研究[J]．医学信息学杂志，2009，30(11)：15—17．
4 沈伟，顾晓鸣，牛桂花，等．电子病历系统下质控模式的探讨[J]．中国卫生质量管理，2008，15(2)：74—76．
5 张荣霞．试论电子病历质量管理存在的问题与对策[J]．医学信息，2009，22(12)：2662—2663．