电子病历在综合医院的应用与管理

申请免费试用、咨询电话：400-8352-114

     随着医院信息系统现代化建设的不断发展，医院信息系统已经从财务为中心的医院信息系统(HIS)向以患者为中心的临床信息系统(CIS)发展，电子病历作为临床信息系统的主要标志，已经成为医院信息化建设的关注热点之一。我院是一所拥有1 500张床位的综合性医院，年收治住院患者30 000多人，近年来随着医院内部信息化建设的不断推进，电子病历系统在临床科室中已全面使用。通过一段时间的实践证明，电子病历对提高医疗质量和临床工作效率有积极意义。但要使电子病历在医院应用中保持运行良好、安全稳定，本文提出几点意见供  

1 完成院内信息系统高度整合。是实现电子病历的前提
      一份标准、合格的电子病历，应该是包括患者的基本信息、在医院期间的各种医技检查信息(如检验、影像学检查、病理检查、核医学检查等)、辅助治疗信息(如高压氧舱治疗、介入治疗等)、在医院期间的各种治疗(用药、手术、常规治疗等)护理和与医院发生的费用等各类相关信息，从而达到数据全面、医院内传输通畅、资源共享的科学的现代化医疗信息管理。因此最终完整的电子病历的建立，必须是在医院信息系统中患者管理、财务、药品、医生护士工作站及各个相关科室等子系统全部实施计算机网络管理的前提下进行，消除医院内部的数据孤岛J。
2 运用可靠的数据安全技术和严格的管理制度。是电子病历成功运行的保障
       电子病历是患者住院诊疗过程和健康状况的全部记录和总结，是医师正确诊断、选择治疗方案的科学依据，是医疗、教学、科研、医院管理、保险工作的重要资料，同时也是患者的隐私和司法依据，医院在管理中必须保证其真实性是重中之重。因此整个系统的数据安全指标要求非常高。
      首先在管理层面，要建立一个较为完整的管理监督制度，确保电子病历的真实性。如实行电子病历分级保密管理，建立用户名、密码及权限，对查阅、输人、修改电子病历要有严格的管理制度和分级授权责任制度，确保谁书写谁签名，任何人不得随意修改和查阅电子病历。
      其次在文件保存层面，采用加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保安全；可以把病历在不同时间修改的结果进行比较。并在不同的地方用不同的颜色或者样式进行显示。提醒医生哪些内容做过修改。采用三级更改制度，住院医生在完成病历书写后，保存，在保存的环节中做出的修改不会留下痕迹；当住院医生完成病历书写后，提交给上级医生检查，提交后的病历住院医生是没有权限再修改的。上级医生检查到不符合项进行修改，修改后会留下痕迹；痕迹保留可以保证病历数据的合法性。
      最后在系统层面，对已签名的记录不能删除；建立系统工作日志，记录登陆、退出、书写、修改、保存、签字、打印等操作并建立系统工作日志备份机制。在存储机制上要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一。对过期患者的病历，实现自动归档，对需要提取的病历，提供恢复联机状态工具，在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。通过建立各种技术和管理举措。来较好地解决电子病历的安全性，从而保证病历信息的真实性。
3 采用结构化处理方式．进行病历书写。是实现电子病历的基础
      患者信息具有复杂多样性和医生描述自主性的特点，特别是在大型综合医院中专科较多的情况下，电子病历系统要实现对患者信息的采集、存储、传输、加工和服务，必须首先解决将无序的患者信息有序化，这是电子病历的基础，也是电子病历信息后续处理的基本要求。因此在电子病历中，要依据卫生部《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗护理技术操作常规》及卫生行业规范，采用标准化和功能细化的方法将患者信息进行交互的操作方式，另一方面为实现病历信息的整合、检索、共享和监控等功能奠定了基础。
4 选择专用编写器。是实现电子病历的关键
     患者信息在不同的录入过程中其所定位置不明确，内容不完全相同，加上汉字编码本身的特殊性，很难确定其数据编辑规则。这种数据的随意性导致传统的汉字编辑器无法对其进行准确定位、模糊识别及自动存取，致使大量重复的患者信息无法自动完成，信息资源无法共享，质量监控无法实现，打印无法进行续打和清洁打印，以及特殊模板无法使用等技术问题。

     电子病历的技术核心是病历编辑器，它是所有入院记录、病程记录、申请单、知情文件、其他记录、护理文书、图文诊疗报等，由临床医生直接记录内容的工具，是患者信息记录的难点，另外还可实现电子病历带来的各种功能扩展和信息服务。目前，各家电子病历都在开发便捷使用的编辑器，作为产品的核心。我院使用的电子病历编辑器支持XMI 书写和自然叙述语言书写混合的书写模式，支持类似MSWORD所见即所得的编辑方式，允许对病历内容的版式外观进行控制，使病历的版式外观很具有人性化，其易用性和方便性很容易为广大医护人员接受，同时可一直保持电子版和纸张版的一致性，在任何时候，可以通过纸张输出病历的原来格式，还支持表格、图形、图像标注和上下角标的处理，可以解决一些专科病历的特殊要求。
5 建立全院通用模板。保证应用电子病历的成效

     在电子病历系统正式运行前，必须制作各种标准化的模版，以利于规范医疗文件、方便信息的录入电子病历系统需用大量的病历模版，其制作是否合理、制作的种类多少，将直接关系到电子病历系统应用的成效。我院医疗专科达40个以上，差别各异。为此，我们严格按照《吉林省病历书写基本规范》的要求制作模版，成立了由各专科业务骨干组成的工作小组，经过反复讨论，最终确定了适合我院的共用模版；同时针对各临床科室的专业特点，通过学习病历或典型病历，利用专用的编辑器获取有代表性的内容作为不同专科使用的专用模版。各类模版都经医务处审核、批准后方能使用
6 构建强大的在线帮助“知识库”是辅助医生提高临床决策水平的有效途径
     电子病历中提供了在线“知识库”，用户可以随时访问。从而起到提高医疗水平的作用。知识库主要来源于国际、国内的标准或名称，卫生行业的规范，各学科的经典著作等。主要用于辅助临床诊断和治疗、辅助检查结果分析、辅助合理用药、辅助疗效判断等。
7 做好相关人员的培训。是实施电子病历系统运行的重要保障之一
      医院在电子病历系统设施完成以后，必须做好对相关人员的培训工作，这是实施电子病历系统运行的重要保障之一。首先设专门人员负责做好相关人员的培训工作，做到有计划、有目标、理论和实际相结合。使他们掌握使用技能和相关知识，提高他们的法律意识、工作责任心，充分认识电子病历管理的特殊性和重要性。坚决做到不参加培训不准上岗。培训内容应包括软件的使用和注意事项、医院对电子病历管理的制度、有关的法律法规等。从而保障了电子病历在医院应用的过程中畅通、安全。
      总之，随着电子病历的广泛应用，我们要特别注意以上几个问题加以改善，这对提高病历质量，提高医院各科的工作效率以及诊治水平都会有帮助的。
 参考文献
[1] 葛海波．电子病历一医院信息化发展的必然趋势[J]．中华现代医院管理杂志，2004，2(1o)：30．
[2] 杨霜英．电子病历系统在医院信息系统中的应用[J]．医院研究生学报，2006，19(3)：258．
                                                                                                             [收稿日期：2010—05—04 编校：康赢]