电子病历与电子病历系统

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       随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，椎进医院息化建设”的要求．电子病历得到了我国各级卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视．成为医疗卫生信息话最热门的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规范(试行)》，从技术和管理角对度电子病历内容进行了规范，对推动我国电子病历发展产生了积极的影响。福州总医院作为全军和全国的数字化试点示范单位，对电子病历进行了积极探索和实践，2010年6月在福州总医院召开的“全军数字化医院建设研讨会”上得到与会领导代表们的高度评价。本文对电子病历与电子病历系统进行了系统阐述，以期推动我国电子病历与电子病历系统的健康发展。
1 基本概念
       电子病历发展时间较短．其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚未形成统一的定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能2个方面进行了描述_II。目前，我们通常所指的电子病历包含了其应包括的信息内容和具备的功能2个方面．由于基本概念、信息内容以及系统功能都不够明确．影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。
1．1 电子病历
       电子病历(electronic medical reeord，EMR)是医疗机构的医务人员对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预所使用的信息、系统生成的文字、符号、图表、图形、数据以及影像等数字化的医疗服务工作记录口I．是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。
1．2 电子病历系统
      电子病历系统(electronic medical record system．EMRS)是基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统主要指系统功能方面．是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从3个方面展现了其主要功能，分别为：医疗信息的记录、存储和访问功能：利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能目
       尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，常用电子病历统称电子病历与电子病历系统。
2 功能定位
2．1 电子病历信息内容
        ( 1)临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历是从病程记录编辑器发展起来的．所以．现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区。真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如包括动态的医学影像、药品耗材厂商、供应商以及检查检验设备等更为详实的信息。
       (2)仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录． 电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录(如：免疫接种、健康查体、健康状态等)应属于电子健康档案的管理范畴。
       (3)与电子健康档案的关系。电子健康档案(electronic health record，EHR)是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案141。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫生信息平台建设”也充分说明了电子病历与电子健康档案的定位范围和主要内容
2．2 电子病历系统功能范围
    按系统的功能范围，电子病历系统有狭义和广义之分。
2_2．1 狭义的电子病历系统
    狭义的电子病历系统不负责病历内容的产生，仅负责收集、储存、展现、检索和处理[51。这样，医嘱、病程记录编辑器等系统都不属于电子病历系统，而应统一纳入到临床信息系统范畴。
2_2_2 广义的电子病历系统
        广义的电子病历系统不仅负责电子病历内容的收集、储存、展现、检索和处理，而且所有与电子病历有关的系统都属于电子病历系统范畴。这样，不仅医嘱、病程记录编辑器属于电子病历系统，PACS／RIS、LIS、重症监护系统、手术麻醉系统以及护理系统等与电子病历内容相关部分(如：诊断报告系统)都属于电子病历系统范畴，但科室管理部分(如：科室内部的排班、预约、工作量统计等功能)不属于电子病历系统。
3 建设目标
        电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录，是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉以及护理等各类临床信息系统基础上，以满足l临床诊疗现场的信息需求和改善医生临床决策为目的的综合信息平台，完整的l临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表医院数字化建设水平。因此，可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。
3．1 无纸化存储

       无纸化存储是实现电子病历的必要条件，如果一家医院还达不到无纸化存储的要求，就不能称为真正意义上的电子病历，所以实现无纸化电子病历是要具备一定条件的。

      日本制定了医疗信息电子存储的三原则，即真实性、可读性和保存性。美国在1996年通过的医疗保险流通与责任法案(health insurance portability and accountability act，HIPAA)建立了医生、医院以及其他医疗卫生机构在处理电子健康信息时(如医疗记录和患者账户)需要达到的基本标准和行动指南，为医疗信息的共享奠定了基础参照El本、美国电子病历的管理规范，根据卫生部对病历管理的相关要求，结合我国实际情况．笔者认为实现无纸化电子病历应具备以下主要条件：
     (1)全面性。即电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。这就要求医院实施非常完整的以患者为中心的临床信息系统，并进行很好的集成，构建临床数据中心(clinical data repository，CDR)是实现电子病历全面性的必然途径。
临床数据中心是电子病历系统的核心组成部分．通过对各类临床数据进行标准化、结构化地表达、组织和存储，为医
院各类信息化应用提供一个统一的、完整的数据中心．实现患者门诊、住院、查体等医疗数据集成和长期大容量存储管理。
     (2)可读性。可读性体现在保存格式和病历内容的标准化，即电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数
据格式，而应采用国际公认的标准数据语言(如XML、DICOM等)来进行存储和管理。为了确保记录的数据和信息持久、准确的可用，必须依赖于一套统一的受控医学词汇表(controlled medical vocabulary，CMV)。一般需要使用标准术语体系来建设CMV，广泛使用的标准术语体系包括ICD～10、LOINC、SNOMED—CT等。同时，也应采用可理解的自然语言进行描述．绝不能采用非标准的编码进行描述。
    (3)真实性。真实性主要体现在实时性和不可篡改性，即能够实时记录从各种l临床信息系统采集到的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息，应具备符合“电子签名法”要求的数字签名，记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性，即使因某种原因需要修改，应详细记录修改人和修改时间。
    (4)隐私性。能够尊重和保护患者的隐私权，除经治医生外．没有经过患者同意．一般用户不得以任何形式访问病历内容。若确因科研需要访问电子病历，应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模．最大程度地获得安全保障，并能够方便地为l临床研究提供匿名的电子病历数据。
    (5)安全性。应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全，如双机热备、异地备份等，如果实现了无纸化电子病历，而没有完备的备份措施，一旦出现故障，后果将是灾难性的。
3-2 一体化展现
    电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现，它以图形化界面全面展示患者诊疗信息．减少了医务人员多次启动
不同子系统的重复操作，可直观有效地调阅、查询、检索和对比不同的诊疗信息，实现快速浏览、书写等各种功能，极大地提高了工作效率，为医师提供了利用患者信息的最有效途径。医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件，既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体。福州总医院在全面实施医学影像病理、超声、胃镜、心电、检验、监护、麻醉、医嘱、病程记录以及护理等20多个临床
信息系统的基础上，建立了符合标准规范的临床数据中心，实现了患者信息全要素记录和融合，并在医生、护士工作站中广泛应用电子病历集成展现功能．实现诊疗信息全视图浏览，具体情况如图l所示。

图1 科室浏览界面科室综合浏览界面突显病情变化、新人、手术、危重患者等关键信息，便于医生及时掌握全科诊疗情况和特殊患者信息。
      患者综合浏览界面见图2， 以事件和时间为坐标组成二维空间，能够快速、准确地浏览患者入院以来主要诊疗事件、病情变化情况，可按图形展示各类检查、检验内容．并按颜色显示阳性记录，使患者诊疗信息一目了然。

      患者体征浏览界面见图3．

在该图上可以快速准确地对生命体征、医嘱以及检查检验等重要临床信息进行浏览。关键指标功能是针对各病种定义相应指标，有效方便了医生诊疗。
3．3 智能化应用
     智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平．是电子病历系统的另一核心价值，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施和应用。我院电子病历系统集成了知识库和I临床路径功能，可对诊疗活动实现全程管控，有效提升了智能化水平．具体情况如图4所示。
3．3．1 集成临床路径
     临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案．根据病情合理安排住院时问和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指
导流程，完全嵌入到计算机化医嘱录入系统(医嘱系统)中．以更加规范的计算机控制方式进一步减少了人为因素造成
的不确定性．以电子化方式更加高效规范地完成～ 整套临床医疗服务。
3．3_2 闭环医嘱管理
  在整个医疗过程中．医嘱是否及时执行具有十分重要的l临床意义。在电子病历系统中，围绕整个医嘱处理过程，基于工作流技术构建了一个闭环的医嘱管理系统，将医嘱从下达、转抄、校对一直到执行以及执行结果的监控、反馈整个过程进行管理。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈．减少了医疗差错．确保了用药安全闭环医嘱的实现还有赖于移动医护工作站的实施，通过PDA和移动计算机实现了床旁患者生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站．护士可以在床旁实时查看患者的基本信息、体征信息以及医嘱信息；实时执行床旁体征信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱；实时记录医嘱的执行情况，跟踪医嘱的全生命周期：按照患者的护理等级、手术情况等信息，自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息；查看患者的检查、化验预约信息；自动统计出入量等。
3．3．3 临床决策支持系统
     电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为I临床医生的诊疗活动提供各种信息支持，通过智能、主动的提醒，实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标，具体表现为：
     (1)确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时，可以为其提供药品使用说明的查询；药物配伍禁忌、药物相互不良作用检测．使医生在下达医嘱时避免用药错误。
     (2)辅助诊疗信息决策支持。基于临床诊疗指南，自动提出可供医生参考的初步诊断意见，根据诊断意见，自动提出进一步治疗的建议。
4 发展趋势
4．1 更加人性化
       以患者为中心的医院服务模式不仅是工作流程的改变．更是服务理念的进化。电子病历正是以患者为中心这一理念最好的实现平台，为医生、护士、药剂师等各类用户提供更高效、智能的工作环境：也给患者带来更灵活、舒适、便捷的就诊体验。
    从单纯考虑到数据的采集、存储、安全性等向数据的分析、利用，以提高医疗服务质量、提供决策支持等方向转变，主要表现在临床数据仓库的建设和数据挖掘的广泛应用等。对大量数据进行建模、预测以及联机分析等处理，从中开发、利用或发现某些新信息、新知识，为医院领导、临床医生及医院药学工作提供有用的信息及决策依据。
4-2 更加标准化
    信息标准是信息能够共享和交换的基础。如果没有统一和规范的信息代码，即使有统一和完整的电子病历结构，病历也不能得到真正的共享。目前，标准化工作得到国家卫生部领导的高度重视，相继着手制定了“国家卫生信息标准基础框架”、“医院基本数据集标准”、“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”和“电子病历基本架构与数据标准”等，相信随着标准化建设的进一步发展．未来电子病历的标准化将会更加完善。
4．3 区域一体化
     从单一医院内部的信息化建设向医院集团内统一的信息系统及区域医疗卫生一体化方向发展，主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统集成平台等。电子病历的最终阶段是对EHR的全面支持。综合性医院中丰富的医疗信息资源可以通过医疗信息标准化、数据互操作等技术实现与区域医疗的一体化发展。它能够为小型诊所、专科门诊、社区医院等规模较小的医疗设施提供包括患者既往病历、医学影像、检查检验结果等在内的临床信息支持；向
卫生主管部门提供区域内疾病分布情况、卫生资源利用率、疫情预警等信息，辅助区域卫生发展的决策制定．预防及监控重大疫情：为医疗研究中心、医学院提供完整的临床数据样本和医疗教学信息，以支持循证研究和实例教学；为区域内人群提供基于互联网的医疗信息查看、医患交流、就诊预约等服务[91。
5 几点建议
     (1)推行电子病历要循序渐进。因为我国绝大部分医院还达不到以上无纸化电子病历的5个原则，甚至达到第一个原
则．即全面性的医院都很少，这就意味着绝大部分医院是手工与电子并轨运行， 电子部分也可能是部分符合规范部分不太符合规范，而且要持续很长时间。在这种情况下将推行电子病历分为3个阶段，并分别制定不同的规范可能更为合适：
     第一阶段，要承认打印病历并手工签名的合法性。当医院仅部分病历内容实现电子化时，如果能够承认这部分内容打印并手工签名归档的合法性，一定会极大改善医院的流程和工作效率，提高医院及医护人员实施电子病历的积极性。在这方面总后卫生部起到了示范作用。去年，总后卫生部制定的《军队医院电子病历管理办法》就是基于打印病历的合法性，该措施有效促进了军队医院电子病历的发展。
    第二阶段，承认PDF格式病历电子化的合法性。PDF文档是国际公认的符合规范的标准化文档格式．使用电子签名
后的PDF文档可以安全可靠的用于企业之间电子文档交换和电子合同签署。当医院实施了全面的临床信息系统，病历的全部内容都可以实现电子化，但义达不到无纸化电子病历的5个原则时．可以以PDF格式进行归档。解放军25l医院在这方面就进行了很好的尝试，也取得了不错的效果。但由于PDF格式仅能进行一般的阅读和浏览．无法进行深层次的数据挖掘、分析和处理，以PDF格式保存的病历仅能称为病历的电子化，还不是真正意义上的无纸化电子病历。
     第三阶段，承认无纸化电子病历的合法性。当医院构建完整的lI每床数据中心，达到以上5个原则时可以承认其无纸化电子病历的合法性但为了既认真又严肃地对待这个问题．笔者认为应按照无纸化电子病历五原则，即全面性、可读性、真实性、隐私性和安全性制定可操作的实施细则，确保电子病历的健康发展。不过，要达到第三阶段难度非常大，目前在国内尚未出现能够达到第三阶段的医院．在这种情况下推行无纸化电子病历，是否可以采用进行试点、试行到正式生效这种方法更为稳妥和有效呢?
       当然。把推行电子病历分为3个阶段，主要是从宏观和历史发展的角度进行归类．并不是说医院推行电子病历一定要经历第一阶段、第二阶段才能达到第三阶段。具体到某一家医院特别是新建的医院，如果条件具备，完全可以直接实现无纸化的电子病历。
      (2)实行电子病历准人制度。现在医疗仪器的生产和销售、药品的生产和销售都有相应的认证机制，由于电子病历对安全性有很高的要求，更应该有相应的认证机制进行安全和有效性保证。虽然现在法律承认电子病历的合法地位，但也不能保证所有医院的电子病历都具有合法和有效性，只有那些经过安全认证的电子病历系统才具有合法和有效性。电子病历认证机构的设置主要有2种途径：(1)由政府组建的或者授权的机构担任，以政府信用作为担保；(2)通过市场的方式建立，在市场竞争中建立信用。为了保障我国电子病历的健康发展，由政府组建的或者授权的机构担任电子病历的安全认证机构还是非常有必要的。

    (3)加强电子病历系统研究。前面已经讲过，取代纸张病历不是发展电子病历的唯一目标，其核心价值是满足临床诊疗现场的信息需求及能够有效改善医生的临床决策，这就对电子病历系统提出了更高的要求，无论是电子病历与电子病历系统的概念与联系、电子病历的内容、标准化以及电子病历系统的内涵与外延等都需要进一步研究㈣。
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                                                                                                        (收稿：2010～07—22 修回：2010—08—25)