提高电子病历内涵质量的对策和做法

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        我院自1999年实施“军卫一号”工程后．先后使用了电子病历“军卫一号”版本和广州军区总医院电子病历版本(简称“广本”)，并严格按照国家卫生部、中医药管理局2002年颁布的《病历书写规范》标准，持续进行病历的终末和环节质量监控，切实体会到电子病历格式规范、字迹清晰、书写快捷等优势，系统所提供的监控软件对病历完成时限的自动监控也为管理人员提供了极大的方便。但是， 电子病历版本的更新升级不能自然形成病案内涵质量的提高。先进监控软件的应用也不能替代专业人员的监控与管理。病历内涵质量是医院基础医疗质量、学科建设水平和医疗管理的全面体现，应该成为各级质控人员监控和管理的重点。
1 电子病历版本的特点和存在的问题
        (1)“军卫一号”版本主要依靠使用Word文档，医生书写病历自由编辑和发挥的空间较大， 文字复制极为方便，因此患者病历上常出现“张冠李戴”的错误复制．这些成为各医院电子病历质量监控的重要内容。“广本”则建立了结构化的电子病历， 书写时只能选择编辑器系统提供的项目，不能自定义，因此病历格式更加规范，而且屏蔽了相互之间的任意复制。书写者对版本提供的3项功能模块(住院志模块、病程记录模块、其他记录模块)在反复应用的基础上能够逐渐熟练掌握编辑技巧。随着收治患者病种的增加和专业术语的不断丰富、知识库内容的不断积累，病历书写更加生动和个性化．书写速度也更加快捷。
       (2)3大模块提供了各类记录的基本内容，从文字上基本可以保证医生完成格式规范的病历：但它不能取代医生详实的问病史、准确的体检、结合各项检查结果及患者的个性化特点进行信息的归纳整理，也不能自动表达医生的逻辑思维和上级医生查房的综合分析；使用过程中极易出现由于病历模块提供的方便，临床医生对模板过度依赖产生惰性，忽略详实问病史、淡化查体程序、不充分阐述诊断依据，反复粘贴鉴别诊断，制定套餐式诊疗方案等。其结果是虽然病历形式规范．但内容空洞，千人一面，没有个性、内涵，不能作为医、教、研的宝贵资料。
        (3)科主任和各专业的上级医生应根据不同的授权口令进入医生工作站。完成对下级医生病历的审核修改，认真履行手写签字，从而完科内的病历质控。但在实际操作中，医生不能做到满页打印，不能在上级医生查房时及时将纸质病历提供给上级医生．形成科主任单纯听取口头汇报：在患者出院时对病历质量疏于审核，只签名不审阅，甚至上级医生口令被滥用，成为下级医生代替上级医生电子签名的途径。计算机监控软件的主要功能是对网上运行病历完成时限监控，对内容质量的监控只能做到“有”或“无”的判断，不能完成“好”或“差”的甄别。当终末病历归档，专职病案质检人员常常因为专业知识类别受限，对病历内涵质量质控力度受到限制。
2 落实病案内涵质控的做法
2．1 制定内涵质量质控标准
根据全国病案监控委员会的病历质控扣分标准．对内涵质量推出了具体的评估标准。标准要求病历内容能够体现各项核心医疗制度的落实情况，如三级检诊制度、术前讨论制度、疑难危重病例讨论制度。首次病程分析要求体现出“病例特点”、“诊断依据”、“鉴别诊断要点”和“诊疗计划”4大要素； 表达出医生对患者病情的详尽分析和个性化诊疗方案的合理制定；上级医生查房记录要求体现扎实的理论功底和丰富的临床经验： 对专业前沿知识有重点介绍：对下级医生有针对性地指导和教学．并要求体现对病历书写质量的讲评。在更改、补充诊断及调整治疗时体现充分的依据： 重要检查结果汇报要结合临床详尽分析：会诊记录中要体现经治医生对会诊意见的取舍及根据：危重患者记录要体现各种监护、救治医疗设施的综合数据分析及临床意义以及医生对患者愈后的预见性，体现积极救治后疾病的必然转归，体现尊重患者及家属的知情权和主观意愿，各类有创诊疗操作医、患双方落实手写签字。
2．2 扎实落实各级质控
       明确规定科主任是病历质控小组的第一负责人．要将病历内涵质量作为基础医疗质量管理的重点。科内病历质控必须完成在患者出院之前和病历出科之前。专职质检人员则主要负责网上运行病历的监控， 发现问题及时反馈，随时纠正。对问题相对集中的科室采取下科室与医生当面沟通．必要时下科室集中授课。终末病历则由聘请的专职病案质检人员完成。死亡、危重、疑难病历应做到逐一落实质检，普通病历随机抽取出院病历的1／3：每月全院评选优秀病历，评定各科室的甲级病历率，同时公示乙级病历的患者姓名、病案号及所在科室以及病历缺陷的类型及原因，讲评内容在医院《医疗质量简报》上公示。
        2．3 分阶段进行医疗风险和缺陷的重点质控由于专职质检人员的专业类别受限． 内涵质量需要借助专家的力量，分阶段、有重点地进行医疗风险和缺陷的评估(如外科死亡病历、内科疑难病历、新生儿专科病历)。首先。由病案室根据要求提取病历，由专业对口专家分别写出评语，在此基础上提炼出共性问题，再提交专家组共同深入研讨。围绕科主任查房质量、围手术期安全、合理用药、危重患者救治流程等内容进行专题研究，针对医疗风险和病历缺陷写出报告． 提交医务部或院领导定期讲评，并就反映出的问题由医疗科、质量管理科制定改进措施。使全院医护人员不断强化医疗安全意识、科内质量管理意识、病历内涵质量意识。此项活动也为专职质检人员提供了向专家学习的机会。
        2．4 加强培训。打牢基础提高病案内涵质量不能单纯依靠对病历书写规范的培训，必须同时持续加强各类初、中级人员的“三基”培训H．加强对实习、进修人员的岗前教育；年轻医生首先要完成2O份手写大病历．经科主任审核后方能得到书写电子病历的授权。使他们不但掌握电子病历的采集编辑技术，更要掌握收集病史、规范体检、正确分析和综合利用临床资料的方法；避免刚刚接触临床就依赖模板提示完成病历，而淡化了基本功的培养。
       2．5 坚持奖惩标准。落实奖优罚劣我们利用扣分所得建立了奖励基金。对优秀病历书写者及持续落实科内质控好的科室定期进行奖励：对出现丙级病历或3份／年乙级病历的个人在晋升职称和专业技术等级时实行一票否决。’
3 体会
        (1)病历质量在医疗质量系统工程中占有重要地位，在电子病历系统提供各种模板的便利条件下。格式和时限已不是主要矛盾，应将内涵质量作为质控的重点。
        (2)要根据《病历书写规范》和医院的实际情况制定切实可行的内涵质量评估标准， 引导临床医生逐渐做到内涵质量的提高和深入。
        (3)明确各级人员的质控职责，避免过分强调专职质检人员的职能而忽视科内质控．避免病历质检工作的滞后和局限，并在此基础上采用多种形式分阶段、有重点地开展工作。充分利用医院专家的力量，将病历中存在的医疗风险及缺陷降到最低。
        (4)做好配套工作。如：落实各项医疗制度，提高科主任查房质量，利用信息化建设平台不断优化医疗工作流程等。只有机关及相关职能科室密切配合，从基础医疗质量做起，才能真正提高医院整体医疗水平和病案内涵质量。
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